机动车驾驶员体检表.doc
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机动车驾驶人身体条件证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号码 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号档案编号照片申 告 事 项本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm) 辨色力 （医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正□是 □否右眼□是 □否听 力左耳上 肢左上肢右耳右上肢躯干和颈部 下 肢左下肢右下肢申请人签字： 医生签字：。
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