三全学院伤寒.ppt

伤伤 寒寒Typhoid Fever“伤寒：伤寒： 战争和贫穷的附庸战争和贫穷的附庸”伤寒的历史伤寒的历史•两千四百多年以前，一场瘟疫令雅典的市民们生活在噩梦之中，身边强壮健康的年轻人会突然发高烧高烧，咽喉和舌头充血并发出异常恶臭的气息不幸的患者打喷嚏，声音嘶哑，因强烈的咳嗽而胸部疼痛疾病像恶魔一样席卷整个城市，任何口服、外敷的药物都无济于事，最后，医生也被感染而生病恐慌面前，人们开始选择放纵的生活，没有什么比及时的享乐更能使他们逃避现实的恐惧于是，雅典城因为人们的绝望而土崩瓦解这场灾难被一个幸存的学者记录下来，他是希腊史学家，叫修昔底德修昔底德，从此，人类遭遇瘟疫的编年史，从这里开始 •　　•　　伤寒的历史伤寒的历史•有科学家将雅典发生的瘟疫归结为“伤寒”伤寒是一种急性传染病急性传染病，病死率可达40％％至50％％伤寒是战争和贫穷的“附庸”在14、15和16世纪，每一次，伤寒都随战争而暴发1407年，卡斯蒂利亚开始征服格林纳达，90多年的战争最后由于伤寒的暴发，格里纳达失去最后一块土地另外，奥地利与德国在1618年到1648年进行了30年的战争；16世纪60年代到17世纪20年代法国迫害胡格诺派的战争；1812年拿破仑战争……每一次战争伤寒就会暴发，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍倍。

伤寒可引起高热和肠道出血高热和肠道出血，具有很高的传染性传染性“伤寒玛丽伤寒玛丽”与健康带菌者与健康带菌者•上世纪初，美国一位给别人做饭的女佣人名叫玛丽，她得过伤寒病，好了之后还给人家做饭，可是她到哪家，哪家就有人得伤寒病，后查明就是她传染的在10年期间她换了8个东家，被她传染而得伤寒病共有56人，所以大家都叫她“伤寒玛丽”这个病菌携带者于1915年被捕，禁闭在岛上 •“伤寒玛丽”使公众首次发觉，健康人也能传播致命的疾病这样的人被称作“健康带菌者健康带菌者”健康带菌者”自己不得病，却可以把病传染给别人从预防角度来讲，他们比病人更危险 学习要点学习要点了解：伤寒的病原学及流行学病伤寒的病原学及流行学病熟悉： 1.1.伤寒的发病机理与病理学改变伤寒的发病机理与病理学改变 2. 2.伤寒的诊断、治疗及预防措施伤寒的诊断、治疗及预防措施 3. 3.伤寒与长期发热的性疾病的鉴别要点伤寒与长期发热的性疾病的鉴别要点 4. 4.伤寒的预防要点及副伤寒伤寒的预防要点及副伤寒的特点的特点掌握：1.1.伤寒的概念、临床特点伤寒的概念、临床特点 2.2.实验室检查（血象、大便、肥达反应）实验室检查（血象、大便、肥达反应） 3. 3.伤寒的并发症及其治疗伤寒的并发症及其治疗 •伤寒：伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病•主要病变部位主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结回肠末段集合和孤立淋巴结•主要病理变化主要病理变化 全身单核全身单核- -吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应•临床特征临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少•主要并发症主要并发症 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔一、概一、概 念念p 伤寒沙门菌属于沙门菌属中的伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群，无荚膜，革群，无荚膜，革兰氏染色阴性，有鞭毛。

生命力强兰氏染色阴性，有鞭毛生命力强p 本菌有菌体本菌有菌体“O”、鞭毛、鞭毛“H”、表面、表面“Vi”抗原p 以凝集反应检测血清标本中的以凝集反应检测血清标本中的“O”、鞭毛、鞭毛“H”抗体，即抗体，即肥达氏反应肥达氏反应，有助于本病的临床诊断有助于本病的临床诊断 p 菌体裂解释放出菌体裂解释放出内毒素内毒素，在本病的发病过程中起，在本病的发病过程中起重要作用重要作用二、病原学二、病原学（一）传染源（一）传染源病人病人和和健康带菌者健康带菌者均是传染源均是传染源病人从病人从潜伏期潜伏期起即可由起即可由粪便粪便排菌，排菌，起病后起病后2 2～～4 4周周排菌量最多，传染性最强排菌量最多，传染性最强二）传播途径（二）传播途径 粪粪- -口传播口传播三）易感人群（三）易感人群 普遍易感普遍易感，病后免疫力，病后免疫力持久持久四）流行特征（四）流行特征 一年四季都有，但以一年四季都有，但以夏夏秋秋最多流行病学流行病学病人（全程均有、病人（全程均有、2-3周最强）周最强）带带 菌菌 者者 ：： 潜潜 伏伏 期期 、、 恢恢 复复 期期 、、慢慢性性带带菌菌者者（（排排菌菌>3个个月月 、、数数年年或或终终生生）） 传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群粪粪-口途径（主要）口途径（主要）尿尿-口途径（罕见）口途径（罕见）水和食物污染水和食物污染--暴发流行暴发流行日常接触日常接触—散发流行散发流行普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见地区多见 儿童及青壮年多见儿童及青壮年多见 流行病学流行病学三、发病机制与三、发病机制与病理解剖病理解剖 病理解剖病理解剖p全身单核全身单核- -吞噬细胞系统的增生性反应，以肠吞噬细胞系统的增生性反应，以肠道最为显著。

道最为显著•基本病理特征是基本病理特征是全身单核全身单核- -吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应•以以回肠下段集合淋巴结回肠下段集合淋巴结和和孤立淋巴滤泡孤立淋巴滤泡最明显病理解剖病理解剖病理过程病理过程髓样肿胀期髓样肿胀期 坏死期坏死期 溃疡期溃疡期 愈合期愈合期•潜伏期潜伏期 3 3～～60d 60d 一般一般1010～～14d14d•临床分型临床分型 n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期四、临床表现四、临床表现并发症并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等肝炎、溶血尿毒综合征等（一）初期（侵袭期）（一）初期（侵袭期）ü病程第病程第1 1周，周， 起病缓慢起病缓慢ü最早出现的症状：发热，体温呈阶梯形上升，最早出现的症状：发热，体温呈阶梯形上升，3939～～40℃40℃ü伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、纳差、恶心、伴有全身疲倦、乏力、头痛、干咳、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻呕吐、腹痛、腹泻/ /便秘、便秘、右下腹右下腹轻度压痛。

轻度压痛（二）极期（二）极期病程第病程第2 2～～3 3周，伤寒的典型表现周，伤寒的典型表现1.1.持续发热持续发热 多呈稽留热型，如无有效治疗可持续两周多呈稽留热型，如无有效治疗可持续两周2.2.神经系统中毒症状神经系统中毒症状 表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重可出表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降，严重可出现谵妄、颈项强直甚至昏迷儿童可出现抽搐现谵妄、颈项强直甚至昏迷儿童可出现抽搐3.3.相对缓脉相对缓脉 相对缓脉，是指正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快相对缓脉，是指正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例，患者体温每增高与体温升高的程度不呈比例，患者体温每增高1℃1℃，每分钟脉搏，每分钟脉搏增加少于增加少于1515——2020次，系因副交感神经兴奋性增强所致而一般来次，系因副交感神经兴奋性增强所致而一般来说，患者体温每升高一度，脉搏要加快说，患者体温每升高一度，脉搏要加快1515－－2020次成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉可不明显成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉可不明显（二）极期（二）极期4.4.玫瑰疹玫瑰疹大约一半以上的患者在病程大约一半以上的患者在病程7-147-14天出现淡红色的天出现淡红色的小斑丘疹，直径约小斑丘疹，直径约2-4mm2-4mm，压之褪色，多在，压之褪色，多在1010个以个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见。

下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见5.5.消化系统症状消化系统症状大约半数患者出现腹部隐痛，位于右下腹或呈弥大约半数患者出现腹部隐痛，位于右下腹或呈弥漫性，便秘多见仅有漫性，便秘多见仅有10%10%出现腹泻，多为水样便，出现腹泻，多为水样便，右下腹可有深压痛右下腹可有深压痛6.6.肝脾肿大肝脾肿大肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现肠出血、肠穿孔等并发症多在本期出现（三）缓解期（三）缓解期ü 病程的病程的3 3～～4 4周周ü 体温出现波动并逐渐下降，症状及体征缓解体温出现波动并逐渐下降，症状及体征缓解ü 但仍有肠出血、肠穿孔并发症出现的危险但仍有肠出血、肠穿孔并发症出现的危险（四）恢复期（四）恢复期ü 病程第病程第5 5周，周，1 1月左右完全康复月左右完全康复 全身毒血症状轻；病程短，全身毒血症状轻；病程短，1-21-2周恢复；周恢复； 症状不典型，易于误诊、漏诊症状不典型，易于误诊、漏诊 见于病前曾作伤寒菌苗注射；见于病前曾作伤寒菌苗注射； 病初应用过有效抗生素；病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。

年幼儿童稍多见临床类型轻型轻型• 起病急；起病急；• 毒血症状重：毒血症状重：高热或体温不升高热或体温不升• 并发症多而重：并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、心肌炎、 DICDIC；；• 皮疹显著皮疹显著• 病死率高病死率高 暴发型暴发型逍遥型逍遥型毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊病程迁延病程迁延5 5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者迁延型迁延型小儿伤寒小儿伤寒•年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；•急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；•胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；•肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；•容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；•外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。

应多阴性•病情轻、病程短、病死率低病情轻、病程短、病死率低• 体温多不高，热程较长，热型不规则；体温多不高，热程较长，热型不规则；• 症状多不典型；虚弱现象明显；症状多不典型；虚弱现象明显；• 胃肠功能紊乱突出；胃肠功能紊乱突出；• 易并发支气管炎和心功能不全；易并发支气管炎和心功能不全；• 恢复慢、病情迁延；恢复慢、病情迁延；• 病死率高病死率高老年伤寒• 复发：热退后复发：热退后1 1～～3 3周，体温再度升高，血培养阳性，周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关• 再燃：病后再燃：病后1 1～～3 3周体温开始下降尚未正常，再度升周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续高，持续5 5～～7 7天后退热，血培养阳性，机制与复发相天后退热，血培养阳性，机制与复发相似复发与再燃复发与再燃1.1.肠出血：肠出血：为常见并发症为常见并发症, ,多见于第多见于第2-32-3周（周（2%2%～～8%8%））2.2.肠穿孔：肠穿孔：为最严重并发症，第为最严重并发症，第2 2～～4 4周多见（周多见（3%3%～～4%4%）） 3.3.中毒性肝炎：中毒性肝炎：第第1 1～～3 3周周4.4.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：第第2 2～～3 3周周5.5.支气管炎及肺炎：支气管炎及肺炎：多为继发感染多为继发感染6.6.溶血尿毒综合征：溶血尿毒综合征：第第1 1～～3 3周。

贫血、黄疸、肾衰贫血、黄疸、肾衰7.7.其他：其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 肾炎、血栓性静脉炎等肾炎、血栓性静脉炎等并并 发发 症症临床表现临床表现起病较急者多起病较急者多 缓慢起病者少缓慢起病者少肝肿大者多肝肿大者多 脾肿大者少脾肿大者少弛张热、不规则热者多弛张热、不规则热者多 稽留热者少稽留热者少消化、神经症状多消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少相对缓脉、玫瑰疹少并发症多并发症多 伤寒面容者少伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多耐药、多重耐药者多 WBCWBC、、 ECEC下降少下降少近年来伤寒的临床变异特点近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化轻症化、不典型化（一）血象（一）血象 WBC↓N↓L↑WBC↓N↓L↑嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞↓↓（二）细菌学检查（二）细菌学检查 ü血培养：最常用的确诊依据。

病程第血培养：最常用的确诊依据病程第1 1～～2 2周阳性率最周阳性率最高ü骨髓培养：阳性率高于血培养，适宜已用抗菌素治疗骨髓培养：阳性率高于血培养，适宜已用抗菌素治疗而血培养阴性者而血培养阴性者ü粪便、尿、玫瑰疹吸取物、十二指肠引流胆汁培养粪便、尿、玫瑰疹吸取物、十二指肠引流胆汁培养五、实验室检查五、实验室检查（三）血清学检查（三）血清学检查 1. 对伤寒有辅助诊断意义对伤寒有辅助诊断意义 2. 病程第病程第2周起阳性率增高，持续至恢复期后数月周起阳性率增高，持续至恢复期后数月 3. 必须动态观察，每必须动态观察，每5～～7天复查一次天复查一次 4. O抗体抗体≥≥1:80、、H抗体抗体≥≥ 1:160 ，有诊断意义有诊断意义 5. O抗体效价抗体效价≥≥4倍升高，有诊断意义倍升高，有诊断意义 6. 单独单独H抗体效价升高，无诊断意义抗体效价升高，无诊断意义 7. 结核病、结缔组织病等在发热时也可出现肥达反结核病、结缔组织病等在发热时也可出现肥达反应阳性（一）血象：白细胞数减少、 中性粒细胞减少 EC嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后 逐渐恢复正常，复发时再度减少或消失。

EC （对诊断及估计病情发展有重要意义） 血小板计数突然下降，应警惕出现溶血尿 毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症（二）尿常规：从病程第2周开始有轻度蛋白尿或少量管 型（三）粪常规：腹泻患者粪便可见少许白细胞，并发肠出 血可出现潜血实验阳性或肉眼血尿实验室检查（四）细菌学检查： *1、血培养：病程第1-21-2周阳性率最高80-90%80-90%，第2周后逐步下降，第三周末50%再燃和复发时可出现阳性 *2、骨髓培养：较血培养阳性率高，达80-95%80-95% 3、粪便培养：第第3-43-4周周阳性率最高，可达75%75% 4、尿培养：初期多为阴性，3-4周阳性率仅为25% 5、十二指肠引流胆汁培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，一般很少使用 6、玫瑰疹刮取物培养必要时亦可进行（五）血清学检查 肥达反应肥达反应：其原理是采用伤寒沙门菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙、丙沙门菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝聚效价。

多数患者在病后第2周起出现抗体，第3周阳性率50%，第4-5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月 对伤寒有辅助诊断价值，不是确诊依据 1、有诊断意义的效价：有诊断意义的效价： O凝集价在1 1：：8080或以上 H凝集价在1 1：：160160或以上 2、区别伤寒或副伤寒甲、乙：在O抗体升高的同时，视H、A、B，哪一种抗体效价增高就是该种疾患3、只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高： 可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗预防接种；其他发热性疾患所致的非特异性回忆反应对伤寒诊断价值不大5、实验必须动态观察，一般5-7天复查1次，效价逐渐升高，辅助意义也随着提高6、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低7、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等8、伤寒及副伤寒患者的Vi抗体一般不高但是带菌者常有Vi抗体水平升高，Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值，效价1：40以上有诊断参考价值 （六）其他检查： 免疫学诊断方法、分子生物学 技术用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌案例案例 入院化验入院化验肥达反应：肥达反应：O抗体凝集效价抗体凝集效价1：：160，， H抗体凝集效价抗体凝集效价1：：320. TO TH PA PB PC 临临 床床 意意 义义• ≤1:80 ≤1:160 ≤1:160 ≤1:160 ≤1:160 正常正常• ＋＋ －－ －－ －－ －－ 沙门氏菌属感染、伤寒早期沙门氏菌属感染、伤寒早期• ＋＋ ＋＋ －－ －－ －－ 伤寒患者伤寒患者• ＋＋ －－ ＋＋ －－ －－ 副伤寒甲患者副伤寒甲患者• ＋＋ －－ －－ ＋＋ －－ 副伤寒乙患者副伤寒乙患者• ＋＋ 　－　－ 　　　　 －－ －－ 　＋　＋ 副伤寒丙患者副伤寒丙患者• ＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ －－ 半年内进行过预防接种半年内进行过预防接种• －－ ＋＋ ＋＋ ＋＋ －－ 半年前进行过预防接种半年前进行过预防接种•　　 －－ ＋＋ －－ －－ －－ 回忆反应回忆反应(伤寒伤寒)、不久前患过伤寒、不久前患过伤寒• －－ －－ －－ －－ －－ 假阴性假阴性(全身情况较差、免疫全身情况较差、免疫 功能低下或免疫球蛋白缺乏功能低下或免疫球蛋白缺乏)• 1:160 1:80 －－ －－ －－ 可能为伤寒早期，需作动态观察可能为伤寒早期，需作动态观察肥达反应判定举例肥达反应判定举例七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断p诊断依据诊断依据1.流行病学特点流行病学特点2.临床表现特点临床表现特点3.实验室检查实验室检查 血象特点、肥达反应、血血象特点、肥达反应、血/骨骨髓培养。

髓培养流行病学资料：流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节接触史、接种史、既往史、地区性、季节 性等性等临床表现临床表现：发热；全身中毒症状；相对缓脉；玫瑰疹；消：发热；全身中毒症状；相对缓脉；玫瑰疹；消 化系统症状；肝脾大化系统症状；肝脾大实验室检查实验室检查：：常规（血、尿、便、生化）常规（血、尿、便、生化）　　　　　　　病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学　　　　　　　病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学 血清学检查：肥达反应等血清学检查：肥达反应等 七、诊断七、诊断案例案例•患者，男，36岁因“发热7天”于2005年6月30日入院•患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39℃℃，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见症状未见好转好转，体温高至40℃，来我院就诊收入院诊疗•体格检查：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。

心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常•实验室检查：血常规：WBC 6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细嗜酸性细胞计数为胞计数为0.005×109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L乙肝病毒标志物阴性入院化验入院化验•肥达反应，肥达反应，O抗体凝集效价抗体凝集效价1：：160，，H抗抗体凝集效价体凝集效价1：：320.问题问题•该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？•该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者确定诊断需哪些辅助检查？•该患者可能会发生哪些主要并发症？该患者可能会发生哪些主要并发症？案例案例•最后诊断：最后诊断：1、伤寒；、伤寒；2、中毒性肝炎中毒性肝炎•诊断依据：诊断依据：1、在伤寒流行地区及季节；、在伤寒流行地区及季节； 2、发、发热超过一周；热超过一周；3、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少（肝肿大、嗜酸性细胞减少（0.005×109/L）；）；4、、肥达反应：肥达反应：O抗体凝集效价抗体凝集效价1：：160，，H抗体凝集抗体凝集效价效价1：：320.（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.病毒性上感病毒性上感2.2.细菌性痢疾细菌性痢疾3.3.疟疾疟疾4.4.G G- -杆菌败血症杆菌败血症5.5.血行播散性肺结核血行播散性肺结核6.6.恶性组织细胞病恶性组织细胞病7.7.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症8.8.钩体病钩体病9. 9. 非伤寒沙门氏菌感染非伤寒沙门氏菌感染10.10.登革热登革热11.11.脑膜炎球菌败血症脑膜炎球菌败血症12.12.布氏杆菌病布氏杆菌病13.13.斑疹伤寒斑疹伤寒14.14.利什曼原虫病利什曼原虫病15.15.细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 伤寒性肝炎伤寒性肝炎 病毒性肝炎病毒性肝炎季节性季节性 夏秋季夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性接触史接触史 伤寒患者带菌者伤寒患者带菌者 肝炎接触史、血制品、不洁注射史肝炎接触史、血制品、不洁注射史相对缓脉相对缓脉 常有常有 无，淤胆性可有缓脉无，淤胆性可有缓脉 热程热程 4W左右左右 1W以内以内黄疸黄疸 高热极期高热极期 甲戊热退后，其余不定甲戊热退后，其余不定血象血象 WBC 、、EC   /消失消失 WBC一般正常一般正常细菌培养细菌培养 伤寒杆菌伤寒杆菌 阴性阴性血清学血清学 肥达反应肥达反应 肝炎血清标志物阳性肝炎血清标志物阳性治疗治疗 抗菌素有效抗菌素有效 抗菌素无效抗菌素无效 伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点 　　 流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒 伤伤 寒寒季节性季节性 　　 冬春季冬春季 夏秋季夏秋季虱咬史虱咬史 　　 体虱体虱 无无起病与病程起病与病程 起病急骤、病程起病急骤、病程2 2～～3 3ＷＷ 起病缓慢、病程起病缓慢、病程4 4～～5W5W脉象脉象 快快 相对缓脉相对缓脉皮疹皮疹 　　　　 3 3～～5d5d、量多、暗红、量多、暗红 6 6～～10d10d、少、玫瑰色、少、玫瑰色神经系症状神经系症状 　出现早、头痛剧　出现早、头痛剧 无欲貌、重听无欲貌、重听血清学诊断血清学诊断 外斐反应外斐反应 肥达反应肥达反应病原学诊断病原学诊断 　血培养阴性　血培养阴性 　血培养阳性　血培养阳性血象血象 　　 WBC WBC 正常正常 WBCWBC、、N N减少减少流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别（一）一般治疗（一）一般治疗ü消毒：肠道传染病消毒：肠道传染病ü隔离：按肠道传染病进行隔离，症状消失后，每隔隔离：按肠道传染病进行隔离，症状消失后，每隔5-75-7天天送粪便进行沙门菌培养，连续送粪便进行沙门菌培养，连续2 2次阴性可解除。

次阴性可解除ü休息：卧床；退热休息：卧床；退热1 1周后逐渐过渡至正常活动周后逐渐过渡至正常活动ü护理：生命体征、大便性状、压疮、肺部感染护理：生命体征、大便性状、压疮、肺部感染ü注意饮食：流质注意饮食：流质/ /半流质饮食、清淡饮食、少量多餐、退半流质饮食、清淡饮食、少量多餐、退热热2 2周后逐渐过渡至正常饮食周后逐渐过渡至正常饮食八、治八、治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗ü发热：物理降温，发热：物理降温，慎用慎用退热药物退热药物ü便秘：生理盐水、便秘：生理盐水、50%甘油、石蜡油甘油、石蜡油低压灌肠低压灌肠，禁，禁用高压灌肠和泻剂用高压灌肠和泻剂ü腹胀：减少产气食物，肛管排气；禁用促进肠蠕动腹胀：减少产气食物，肛管排气；禁用促进肠蠕动的药物ü腹泻：低糖低脂饮食，适当收敛止泻腹泻：低糖低脂饮食，适当收敛止泻ü严重毒血症状：激素使用严重毒血症状：激素使用（三）病原治疗（三）病原治疗1. 1. 第三代喹诺酮类第三代喹诺酮类 为首选药，儿童、孕为首选药，儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用，疗程妇、哺乳期妇女禁用，疗程1414天2. 2. 第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类 尤其适合于儿童、尤其适合于儿童、孕妇、哺乳期妇女，疗程孕妇、哺乳期妇女，疗程1414天。

天3. 3. 半合成青霉素：注意药疹半合成青霉素：注意药疹4. 4. 磺胺磺胺 SMZ SMZ 5. 5. 氯霉素氯霉素 新生儿、孕妇、哺乳期妇女、肝新生儿、孕妇、哺乳期妇女、肝功明显受损者禁用功明显受损者禁用、常查血常规，、常查血常规，WBCWBC低于低于2.52.5××10109 9/L/L停用、停用、注意骨髓注意骨髓抑制抑制反应反应（四）伤寒带菌者的病原治疗（四）伤寒带菌者的病原治疗ü喹诺酮类：口服，疗程喹诺酮类：口服，疗程4 4～～6 6天ü头孢菌素类：口服，疗程头孢菌素类：口服，疗程4 4～～6 6天ü半合成青霉素：口服，疗程半合成青霉素：口服，疗程4 4～～6 6天 （五）伤寒复发者的治疗（五）伤寒复发者的治疗同伤寒初发处置同伤寒初发处置（六）伤寒并发症的治疗（六）伤寒并发症的治疗（（1）肠出血）肠出血p绝对卧床、生命体征监护、禁食禁饮、镇静绝对卧床、生命体征监护、禁食禁饮、镇静 补充血容量补充血容量/维持水电解质酸碱平衡、止血、维持水电解质酸碱平衡、止血、输血、内科治疗无效可外科手术输血、内科治疗无效可外科手术 （（2 2）肠穿孔）肠穿孔 绝对卧床、生命体征监护、镇静绝对卧床、生命体征监护、镇静 禁食禁饮、胃肠减压禁食禁饮、胃肠减压 抗生素使用（加强控制腹膜炎）抗生素使用（加强控制腹膜炎） 补充血容量补充血容量/ /维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量抗生素控制腹膜炎。

治疗，同时加用足量抗生素控制腹膜炎（（3 3）中毒性心肌炎）中毒性心肌炎p绝对卧床休息、生命体征监护、保护绝对卧床休息、生命体征监护、保护心肌药物、需要时用激素、防心肌药物、需要时用激素、防/ /治心衰、治心衰、心内科会诊心内科会诊（（4 4）溶血尿毒综合征）溶血尿毒综合征p卧床休息、生命体征监护、加强抗生素药物、使卧床休息、生命体征监护、加强抗生素药物、使用激素、输血、碱化尿液、抗凝（小剂量肝素用激素、输血、碱化尿液、抗凝（小剂量肝素/ /低右）、心肾内科会诊、血液透析低右）、心肾内科会诊、血液透析（（5 5）肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和）肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DICDIC采取相应的采取相应的内科治疗措施治疗内科治疗措施治疗九、副伤寒甲、乙、丙九、副伤寒甲、乙、丙 （一）概念（一）概念（二）各型特点、与伤寒不同的临床特点（二）各型特点、与伤寒不同的临床特点（三）临床过程、处理措施与伤寒相同（三）临床过程、处理措施与伤寒相同九、副伤寒甲、乙、丙九、副伤寒甲、乙、丙 （一）定义：副伤寒是甲、乙、丙型副伤寒沙（一）定义：副伤寒是甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的一组细菌性传染病门菌引起的一组细菌性传染病。

二）各型特点、与伤寒不同的临床特点（二）各型特点、与伤寒不同的临床特点（三）临床过程、处理措施与伤寒相同（三）临床过程、处理措施与伤寒相同副伤寒副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见•引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见床以胃肠炎或结肠炎多见 ，肠出血、肠穿孔较少潜，肠出血、肠穿孔较少潜伏期比较短，伏期比较短，2-152-15天，一般为天，一般为8-108-10天•起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深并发症少，但皮疹早、大、多、深•副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低见，病死率较低副伤寒丙副伤寒丙•多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型•病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。

•肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见局部化脓病灶肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒沙门菌抽脓可检出副伤寒沙门菌• 副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同，当副伤寒丙出现脓副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同，当副伤寒丙出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗各型特点、与伤寒不同的临床特点各型特点、与伤寒不同的临床特点副伤寒甲副伤寒甲副伤寒乙副伤寒乙副伤寒丙副伤寒丙分布局限分布局限分布广泛分布广泛－－我国成人为主我国成人为主我国儿童为主我国儿童为主－－肠道病变表浅、但范围广、可波及整个肠道病变表浅、但范围广、可波及整个结肠结肠病情较重、脓毒血症多病情较重、脓毒血症多见见潜伏期短，体温波动大，稽留高热少见、潜伏期短，体温波动大，稽留高热少见、热程短，皮疹出现早、色深、量多、可热程短，皮疹出现早、色深、量多、可遍布全身遍布全身临床表现复杂，起病急、临床表现复杂，起病急、体温迅速上升，热型不体温迅速上升，热型不规则规则复发率高，并发症少复发率高，并发症少见，病死率低见，病死率低－－肠出血肠出血/穿孔并发症少见，穿孔并发症少见，迁徙性化脓灶多见（肺迁徙性化脓灶多见（肺/骨骨/关节）关节）（（1 1）控制传染源）控制传染源 消毒、隔离、解除隔离、慢性带菌者处理消毒、隔离、解除隔离、慢性带菌者处理（（2 2）切断传播途径）切断传播途径 粪粪- -口传播途径口传播途径（（3 3）保护易感人群）保护易感人群 伤寒伤寒/ /副伤寒三联菌苗副伤寒三联菌苗 伤寒活疫苗伤寒活疫苗十、预十、预 防防 End !。