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第十章 正常分娩 李伟宏 分娩： 早产： 分娩 足月产： 过期产： 孕满28—不足37周 孕满37周—不足42周 孕满 42 周及以后 妊娠满28周后胎儿及其附属物从母体 产道内全部娩出的过程 妊 娠 分娩 过期产 满28周满37周满42周 受孕 流产 不满28周 早产 不满37周 足月产 不满42周 第一节 决定分娩的因素 一、产力 二、产道 三、胎儿 四、精神心理 影响分娩的因素 产道 骨产道 （真骨盆） 软产道 产力 子宫收缩力（宫缩） 腹肌及膈肌收缩力（腹压） 肛提肌收缩力 正常且相互适应--正常分娩 胎位 胎儿 大小、畸形 精神心理状态 一、产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力 量 包括： （一）子宫收缩力 （二）腹肌和膈肌收缩力 （三）肛提肌收缩力 节律性 极性 缩复作用 是临产的重要标志是临产的重要标志 对称性 （一）宫缩的特点 （二）腹肌和膈肌收缩力（腹压） 协同宫缩促使胎儿及胎盘娩出 （三）肛提肌收缩力 协助胎先露完成内旋转，胎头仰伸和 胎盘娩出 腹肌及膈肌收缩力 二、产 道 骨产道软产道 入口平面 中骨盆平面 出口平面 子宫下段 子宫颈 骨盆软组织 阴道 入口平面 (横椭圆形） 中骨盆 （纵椭圆形） 出口平面 2 （一）骨产道 骨盆入口平面（４条径线） （1）入口前后径：11cm （2）入口横径：13cm （3）入口斜径：12.75cm 中骨盆平面：最小平面 2条径线： （1）中骨盆前后径：11.5cm （2）中骨盆横径：10cm 骨盆出口平面：两个不同平面三角形（4条径线） （1）出口前后径：11.5cm （2）出口横径：9cm （3）出口前矢状径：6cm （4）出口后矢状：8.5cm 出口横径+后失状径﹥ ﹥ 15cm 出口横径+后失状径﹤ ﹤ 15cm (出口狭窄) 连接骨盆各个假想平面 中点的曲线。

分娩时胎儿 沿此轴娩出，又称产轴 骨盆轴 妇女直立时，骨盆入口 平面与地平面所形成的角 度一般为60°角度过 大，影响胎头衔接 骨盆倾斜度 （二）软产道 1.子宫下段 2.宫颈（颈管消失及 颈口扩张） 3.阴道 4.盆底软组织 软产道形成一个向前弯的长筒形管状 三、胎儿 1.胎儿大小 2.胎方位 3.胎儿有无畸形 脑积水、联体儿 n胎儿大小 n胎头是胎体最大部分 n胎头颅骨有：两顶骨、两 额骨、两颞骨及枕骨 n胎头囟门：大囟门(前囟 门)、小囟门(后囟门) 胎儿 n头位时胎儿容易通 过产道,而臀位及 横位造成分娩困难 n胎儿畸形如：脑积 水、联体儿 conjoined twins 、无脑儿等常发生 分娩困难 头位臀位 横位 胎儿 胎儿因素 n纵产式（头先露或臀先露） ，胎体纵轴与骨盆轴相一致 ，容易通过产道 ¨头先露 ¨臀先露 n横产式：足月活胎不能通过 产道 ¨肩先露 胎儿畸形 脑 积 水 联体儿 胎儿 四、精神心理状态 疼痛加剧 胎儿窘 迫 产程延长 机体产生一 系列变化， 心率加快、 肺内气体交 换不足、子 宫缺氧 恐惧 焦虑 疼痛紧张 第二节 枕左前位的分娩机制 分娩机制是指胎儿胎先露部随着骨盆各 平面的不同形态，被动地进行一系列适应性 转动，以其最小径线通过产道的全过程。

衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复 位及外旋转、胎肩及胎体娩出 分娩机制 n胎儿先露部随骨盆各平面 的不同形态，被动进行的 一连串适应性转动，以其 最小径线通过产道的全过 程 1．衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面， 颅骨最低点达到或接近坐骨棘水平 衔 接 内旋转 下 降 俯 屈 复位及外旋转 仰 伸 胎身娩出 胎儿娩出 2．下降 贯穿分娩全过程 3．俯屈 由枕额径变成枕下前囟径，利用胎 头最小径线 4．内旋转 胎头失状缝与中骨盆及出口平面 前后径一致 5．仰伸 娩出胎头 6．复位及外旋转 使胎头与胎肩一致；胎 肩径与中骨盆及出口平面的前后径一致 7．胎肩及胎体娩出 先娩出前肩再娩出后 肩、娩出胎体 n思考题 n1．何谓分娩、早产、足月产、过期产？ n2．简述宫缩的特点 n3．骨盆各平面的形状及径线？ n4．简述枕左前的分娩机制过程 第三节 先兆临产及临产诊断 先兆临产 分娩发动前，出现预示产妇不久将临产症状 1.假临产 特点:不规律、不伴宫颈口扩张 2.胎儿下降感 胎先露入盆 3.见红 分娩前24~48小时(内口处胎膜与 宫壁分离毛细血管破裂） 临产的诊断 临产标志： 1.规律并逐渐增强的宫缩 2.进行性宫颈管消失、宫口扩张 3.胎先露下降 总产程及产程分期 n总产程即从开始出现有规律的子宫收缩直到胎儿胎盘免除 的全过程。

n第一产程 宫颈扩张期 ¨初产妇11～12小时，经产妇6～8小时 n第二产程 ：胎儿娩出期 ¨初产妇需1~2小时，经产妇不超过1小时 n第三产程 ：胎盘娩出期 ¨约5~15分钟不超过30分钟 一、第一产程 (一) 临床表现 1.规律宫缩 频率、强度 2.宫口扩张 潜伏期及活跃期 3.胎先露下降 以坐骨棘为标志 4.胎膜破裂 宫口近开全时胎膜破裂 (二)观察产程的进展 (1)观察宫缩: 强度 频率 (2)听胎心：潜伏期1~2小时 活跃期15~30 分钟，每次1分钟 用胎心监护仪更好点 第一种方法 由助产 士以手掌放于产妇腹壁 上观察，宫缩时宫体隆 起变硬，间歇期松弛变 软连续观察宫缩持续 时间、强度、间歇时间 ，并予以记录； 第二种方法 用胎儿 监护仪描记的宫缩曲线 ，是较全面反映宫缩的 客观指标 子宫收缩 返回 观察子宫收缩的方法 第一种方法：用胎心听诊器听诊 于潜伏期在宫缩间歇时每隔1 －2小时听胎心一次，进入活跃 期宫缩频时应每１５－３０分钟 听胎心一次，每次听诊１分钟 胎 心 返回返回 观 察 胎 心 的 方 法 第二种方法：用胎 儿监护仪描记的胎心曲 线，可以观察胎心率的 变异及其与宫缩、胎动 的关系。

(3)宫口扩张及胎头下降: 产程进展标志 胎头下降曲线： n病例 n 某产妇，中午１２时临产入院， n入院时肛查：宫口扩张０.５cm，先露位于“－ ４”； n下午４时肛查：宫口扩张１.５cm，先露位于“ －３.5”； n下午8时肛查：宫口扩张２.5cm，先露位于“－ 2.5”． n 请绘制产程图． 返回返回 (4)观察破膜：记录时间、听胎心、观察 羊水颜色 （5）血压：宫缩时血压升高5~15mmHg 每隔2小时测量一次 （6）肛查便 2~4h排尿一次 肥皂水灌肠 注意：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、有剖宮 产史、严重心脏病、胎位异常、宫缩强估计1h内即 将分娩等情况 （7）阴道检查方法 4h/次 目的: 宫颈、破膜、胎位、胎头下降程 度、骨盆情况 五、第二产程的临床经过及处理 (一)临床表现 1.产妇向下屏气 2.肛门松弛 3.胎头拨露 4.胎头着冠 接产时机及要领： 接生要领：注意保护会阴，协助胎 头俯曲，使胎头以最小径线（枕 下前囟径）通过产道 保护会阴的时间:从胎头拨露、阴唇 后联合张力较紧时开始直至胎肩 娩出 接产步骤 返回 接产步骤 接接 产产 会阴切开 n会阴切开指征： ¨会阴过紧或胎儿过大，或 母儿有病理情况急需结束 分娩者 n会阴切开术包括： ¨会阴后-侧切开术 ¨会阴正中切开术 脐带绕颈 n若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速 松解脐带 第三产程 (一)临床表现 1. 胎盘剥离临床征象 4个征象 (1)子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上 (2)阴道口外露的脐带自行下降延伸 (3)阴道少量流血 (4)按压子宫下段宫底上升脐带不回缩 胎盘娩出期 子宫的变化 胎盘开始 剥离 胎盘全部 剥离,被挤 向阴道 胎盘娩出后 缩复的子宫 2.娩出的方式 （１）母体面娩出：少见，出血较多 （２）胎儿面娩出：多见，出血较少 n护理评估 n 持续评估新生儿和母体的生理状态 n 以及产妇对新生儿的反应 新生儿的处理 （１）清理呼吸道 （２）处理脐带 （３）阿普加评分：呼吸、 心率、皮肤颜色、 肌张力、喉反射 （４）其他处理：打手印脚 印、体检、标记 （5）保暖 （6）眼睛的护理 新生儿阿普加评分 体征0分1分2分 每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 0 0 松弛 无反射 全身苍白 ＜100次 浅慢，不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红，四肢青 紫 ≥100次 佳 四肢屈曲， 活动好 咳嗽，恶心 全身粉红 以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体 征为依据，每项为0～2分 。

8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度 窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需 紧急抢救对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时 再次评分，直至连续两次评分均≥8分 l新生儿护理 清理呼吸道 阿普加评分（Apgar score）（见表） 脐带处理 新生儿身体检查 保暖 辨认 返回 新生儿护理 (二)处理 1．新生儿的处理 （１）清理呼吸道 （２）处理脐带 （３）阿普加评分：呼吸、心率、皮肤颜色、 肌张力、喉反射 （４）其他处理：打手印脚印、体检、标记 ２．产妇处理 （１）协助胎盘娩出 （２）检查胎盘胎膜 （３）检查软产道 （４）预防产后出血 思考题： 1.临产的标志有哪些？ 2.产程分几个期？ 3.何谓潜伏期？何谓活跃期? 4.胎头下降的标志是什么？ 5.胎盘剥离的征象有哪些？ 6.Apgar评分的标准及意义？ 。