青少年骨性Ⅱ类高角错患者的颞下颌关节形态特征及其颞下颌关节随生长改建的相关规律研究.docx

青少年骨性Ⅱ类高角错患者的颞下颌关节形态特征及其颞下颌关节随生长改建的相关规律研究髁突为下颌骨重要的生长发育和改建中心颞下颌关节内部形态结构的变化可通过影响髁突而影响下颌骨的生长发育，从而与下颌骨面型和骨生长具有相关性[1]在不同错牙合畸形与颅颌面骨型中，为维持口颌功能系统的稳定和平衡，颞下颌关节会产生不同的功能性负载，双侧的髁突和颞下颌关节窝会发生相应改建在形态上表现不同[2,3,4]骨性Ⅱ类高角错牙合兼具矢状向与垂直向上的骨性不调，患者表现为下颌发育不足，下颌平面角增大、面下1/3高度增加以往研究显示，骨性Ⅱ类高角错牙合患者颞下颌关节与其它骨型患者相比具有不同特征，但研究患者年龄多为成人，对青少年骨性Ⅱ类高角颞下颌关节形态及对不同年龄段的比较研究较少[5,6,7]青少年是接受正畸临床治疗的主要人群，且处于生长发育期，面对颅颌面部形态异常其颞下颌关节形态的形态特征和生长改建更值得被关注本研究利用锥形束CT(CBCT）将青少年骨性Ⅱ类高角患者分别与青少年正常对照组及与成人的骨性Ⅱ类高角牙合患者的颞下颌关节进行对比，探讨青少年骨性Ⅱ类高角错牙合患者的颞下颌关节形态特征以及其颞下颌关节随生长改建的相关规律，以期为临床治疗提供依据。

资料与方法一、研究对象采用回顾性研究方法，从2015年1月至2019年10月来东莞健力口腔医院正畸科就诊并拍摄CBCT的患者中选择青少年骨性Ⅱ类高角52例、青少年正常对照组54例与成人骨性Ⅱ类高角患者50例各组患者纳入及排除标准如下1.青少年骨性Ⅱ类高角组：（1）年龄12～16岁；（2）安氏Ⅱ类1分类错牙合；（3)ANB角>4.7,GoGn-SN>37.7°，S-Go/N-Me<62%2.青少年正常对照组：（1）年龄12～16岁；（2）安氏Ⅰ类，尖牙磨牙中性关系；（3）咬合良好（个别正常牙合）；（4)ANB角为（2.77±2.0）°，27.3°≤GoGnSN<37.7°，62%≤S-Go/N-M<68%3.成人骨性Ⅱ类高角组：（1）年龄为20～28岁；（2）安氏Ⅱ类1分类错牙合；（3)ANB角>4.7,GoGn-SN>37.7°，S-Go/N-Me<62%4.排除标准：（1）颌面部外伤史；（2）颞下颌关节紊乱病史；（3）正畸及正颌史；（4）明显下颌偏斜及面部不对称；（5）系统性疾病史本研究经东莞健力口腔医院医学伦理委员会批准（审批号：粤口医伦审【2018】08号），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、研究方法1.CBCT拍摄：拍摄时患者处于自然放松头位，眶耳平面与地平面平行，上下颌牙列咬合于牙尖交错位，所有患者按照同一拍摄标准及应用同一机器完成拍摄CBCT机器型号为意大利公司QR公司生产的NewTomVGCBCT，锥形束X线单次360°旋转扫描，电压110kV，电流为1～20mA，拍摄视野20cm×25cm扫描时间18s，扫描层厚0.3mm2.测量方法：数据导入NNTviewer5.1软件，进行图像的重建和测量分析重建后校正头位，使得双侧眶耳平面与水平线平行选出通过外耳道最低点的水平面作为髁突轴位的测量平面，髁突在此平面的几何中心点定义为中心点在选定的测量轴面，沿髁突长轴以宽度100mm，层厚0.3mm作连续垂直断层，获得多个切面，选择过髁突中心点的切面作为矢状位的测量平面3.测量项目：对以往研究[7,8,9]中的测量项目进行研究筛选，本研究测量项目确定为轴面测量项目和矢状面测量项目1）轴面测量项目（图1):(1)髁突内外径（ML）：髁突内外侧最凸点连线之间的距离；(2)髁突前后径（AP）：髁突最前后向最凸点连线之间的距离；(3)髁突冠状面水平角（AC）：髁突长轴与冠状水平面所成锐角。

2）矢状面测量项目（图2):(1)髁突高度（HC）：髁突最高点与过乙状切迹最低点水平线之间距离；(2)关节窝深度（DF）：关节窝顶点与关节结节最低点和耳道最低点连线的垂线距离；(3)关节窝宽度（WF）：关节结节最下点与外耳道最低点的距离；(4)关节结节后斜面斜度（AT）：关节结节后斜面最突点的切线与水平面所成锐角；(5)髁突倾斜角（AI）：过髁突中心点的髁突长轴与水平面所成锐角；(6)关节前间隙（AS）：关节窝顶点作髁突最前点的切线，切点到关节窝前壁的垂直距离；(7)关节上间隙（SS）：髁突最上点与关节窝顶点之间的距离；(8)关节后间隙（PS）：关节窝顶点作髁突最后点的切线，切点到关节窝后壁的垂直距离图1颞下颌关节轴面测量项目ML图2颞下颌关节矢状面测量项目由同一研究人员在4周内对每个研究对象重复测量2次，对两次测量数据进行组内相关系数（ICC）检验，结果为0.78～0.83，显示前后两次数据测量的重复性良好三、统计学处理方法应用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析所有研究对象左右侧颞下颌关节测量数据采用配对t检验比对差异采用Shapiro-Wilk方法对数据进行正态性检验用独立样本t检验分别检验青少年骨性Ⅱ类高角组与青少年正常对照组，青少年骨性Ⅱ类高角组与成人骨性Ⅱ类高角组的差异。

以P<0.05为差异有统计学意义配对t检验显示所有研究对象左右侧颞下颌关节测量数据差异均无统计学意义，故将左右两侧数据均纳入后续统计学分析结果一、青少年骨性Ⅱ类高角组与青少年正常对照组颞下颌关节形态对比青少年骨性Ⅱ类高角组与青少年正常对照组相比，髁突内外径（ML）、髁突前后径（AP）、髁突高度（HC）、关节结节后斜面斜度（AT）、髁突倾斜角（AI）、关节前间隙（AS）与关节上间隙（SS）差异有统计学意义（表1）与青少年正常对照组相比，髁突内外径（ML）、髁突前后径（AP）、髁突高度（HC）结果显示青少年骨性Ⅱ类高角组的髁突外形更小；关节结节后斜面斜度（AT）结果显示青少年骨性Ⅱ类高角组关节结节后斜面更为平坦；关节前间隙（AS）与关节上间隙（SS）结果示青少年骨性Ⅱ类高角组的髁突多居于上前位；髁突倾斜角（AI）结果提示青少年骨性Ⅱ类高角组的髁突更为前倾表1青少年骨性Ⅱ类高角组与青少年正常对照组颞下颌关节测量数据统计结果二、青少年骨性Ⅱ类高角组与成人骨性Ⅱ类高角组颞下颌关节形态对比青少年骨性Ⅱ类高角组与成人骨性Ⅱ类高角组相比，仅髁突内外径（ML）、髁突前后径（AP）、髁突高度（HC）、关节窝深度（DF）、关节窝宽度（WF）有统计学差异，其余指标差异无统计学意义（表3）。

与成人骨性Ⅱ类高角组相比，髁突内外径（ML）、髁突前后径（AP）、髁突高度（HC）、关节窝深度（DF）、关节窝宽度（WF）结果提示，青少年骨性Ⅱ类高角组的髁突与关节窝的外形均偏小表3青少年骨性Ⅱ类高角组与成人骨性Ⅱ类高角组颞下颌关节测量数据统计结果青少年骨性Ⅱ类高角组前移位比例为33%，髁突中位比例为47%，髁突后移位比例为20%成人骨性Ⅱ类高角组前移位比例为36%，髁突中位比例为50%，髁突后移位比例为14%两组比较，髁突位置分布基本一致（表4）表4青少年骨性Ⅱ类高角组与成人骨性Ⅱ类高角组髁突位置分布讨论一、青少年骨性Ⅱ类高角组与青少年正常对照组颞下颌关节形态对比分析讨论本研究表明，青少年骨性Ⅱ类高角组的髁突内外径、前后径均更小，这与车蓓等[11]研究结果相一致，这可能与高角患者的颞下颌关节承受的功能性负载较小，髁突产生的适应性改建有关细小的髁突与关节窝的连接更为松散，更易发生移位，因此临床上针对青少年骨性Ⅱ类高角的治疗要避免长时间使用颌间牵引防止髁突移位髁突为下颌骨生长中心，高度与下颌骨后面高密切相关在本研究中，青少年骨性Ⅱ类高角组患者髁突的高度偏小，后面高可能因此变小，前后面高比增大，符合青少年高角患者开张型的生长型。

本研究结果中青少年骨性Ⅱ类高角组髁突倾斜角要大于青少年正常对照组，与以往研究结果[5,10]一致，说明髁突在高角组中更加前倾，这可能是由于高角患者下颌骨顺时针生长的发育趋势所致以往研究显示，颞下颌关节健康人群的髁突大部分居于中位[12]在本研究中，骨性Ⅱ类高角组髁突前移位、中位与后移位比例分别为33%、47%与20%，青少年正常对照组组髁突前移位、中位与后移位比例分别为20%、68%与12%，与上述研究结论相一致但其中骨性Ⅱ类高角组髁突前移位比例33%明显高于青少年正常对照组的20%，而且前者髁突前间隙明显小于后者，Paknahad等[13]的研究也表明和Ⅰ类与Ⅲ类骨型患者相比，Ⅱ类骨型的患者髁突更居前位本研究还发现，骨性Ⅱ类高角组患者髁突上间隙更窄，这与Chae等[14]的研究结果一致Burke等[15]认为更窄的髁突上间隙意味着间隙内关节盘、关节盘附件及其它关节软组织的减少，这提示髁突的生长潜力不足，符合骨性Ⅱ类高角患者的下颌骨的生长特征同以往研究结果[5,11]一致，本研究中青少年骨性Ⅱ类高角组的关节结节后斜面角度更小，这可能由于在颅颌面发育过程中，高角骨面型在生长中下颌骨发生更多的顺时针旋转，所以形成平缓的关节结节后斜面。

二、青少年骨性Ⅱ类高角组与成人骨性Ⅱ类高角组颞下颌关节形态对比分析讨论本研究结果显示，与青少年相比，成人骨性Ⅱ类高角组髁突的内外径、前后径均显著增加同样在Nota等[16]的研究中，22～26岁组的年轻成人组髁突体积较之11～16岁组的青少年组也显著性增加，这说明髁突生长趋势与人的生长发育相一致本研究中，青少年骨性Ⅱ类高角组髁突前移位、中位与后移位比例分别为33%、47%与20%，成人骨性Ⅱ类高角组髁突前移位、中位与后移位比例分别为36%、50%与14%，两组无明显差异，说明骨性Ⅱ类高角患者在发育阶段髁突与关节窝的关系比较稳定将两组和下颌骨垂直生长型相关的髁突倾斜角与关节结节后斜面斜度对比分析，发现两组结果差异并无统计学意义，提示骨性Ⅱ类高角患者下颌骨顺时针生长趋势并没有随着年龄增长而加重冒叶琳等[17]在针对高角安氏Ⅱ类患者的颅颌面部生长特征研究中，发现SN-MP、MP-FH、Y-axis及PP-SN值在生长发育的不同阶段，其差异均无统计学意义，也印证了本研究结果综上所述，青少年骨性Ⅱ类高角组与青少年正常对照组在髁突形态及位置，关节窝形态上均存在一定程度差异；随年龄增大，骨性Ⅱ类高角患者的颞下颌关节形态增大，但盘突关系及生长型稳定。

在临床中应注意到这些差异和变化，为正畸治疗的诊断和方案的设计提供依据参考文献：[1]郭向红,丁寅,房伟,等.不同矢状骨面型颞下颌关节窝位置的测量研究[J].临床口腔医学杂志,2007,23(5):275-277.[5]姚霜,刘晓君,柴汝昌,等.不同垂直骨面型成人安Ⅱ患者颞下颌关节的形态特征研究[J].口腔医学研究,2012,28(1):47-50.[6]葛胜将,侯凤春,刘静,等.不同垂直骨面型成人骨性Ⅱ1类错牙合女性髁突形态CBCT研究[J].青岛大学医学院学报,2015,51(4):477-479,482.[7]李晨,李永刚,冯雪.骨性II类高角成年女性颞下颌关节骨性结构的三维研究[J].实用口腔医学杂志,2016,32(2):239-243.[9]吴琦瑱,杨智惠,陈永辉.替牙期骨性Ⅲ类高角错牙合颞下颌关节CBCT测量分析[J].口腔医学,2017,37(1):72-74.[11]车蓓,张昊,钱才梅,等.不同垂直骨面型安氏Ⅱ类1分类错牙合患者颞下颌关节三维形态结构的比较[J].中华口腔医学杂志,2014,49(7):399-402.[17]冒叶琳,周建萍,徐小淋,等.重庆地区高角型安氏Ⅱ类错牙合女性青春发育不同阶段颅颌面部特征的研究[J].当代医学,2015,21(35):157-159.周炼,张东强,徐海涛.青少年骨性Ⅱ类高角错(牙合)患者颞下颌关节形态的锥形束CT研究[J].中华口腔医学研究杂志(电子版),2020,14(04):235-239.。