网络授课脑梗死临床管理PPT课件.ppt

动脉粥样硬化型脑梗死的临床管理单位：六安市人民医院科室：神经内科讲者：刘勇现状脑卒中近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%-5.2%；3个月时病死率9%-9.6%；死亡/残疾率为34.5%-37.1%；1年病死率11.4%-15.4%；死亡/残疾率33.4%-44.6%急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断早期诊断、早期治疗早期治疗、早期康复早期康复和早期预防早期预防再发而早期诊断、早期治疗是急性缺血性卒中诊疗的关键70%为缺血性卒中12345心源性栓塞型其他病因型不明原因型小动脉闭塞型大动脉粥样硬化型TOAST分型大动脉粥样硬化01要求血管影像学检查证实与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内外大动脉狭窄50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变02存在颅内、外动脉狭窄50%或闭塞的证据03要求有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（高龄、高血压、高血脂、糖尿病、高同性半胱氨酸等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据经典腔隙性梗死的病理改变为高血压所致的脂质透明样变性，国内一小样本病理学研究发现22例新的腔隙性梗死中，血管发生单纯脂质透明样变性的患者仅4例，血栓溶解者血栓溶解者4例；例；动脉粥样硬化斑块表面附着血栓者动脉粥样硬化斑块表面附着血栓者5例；例；动脉粥样硬化性狭动脉粥样硬化性狭窄窄5例；例；基底动脉壁的粥样硬化基底动脉壁的粥样硬化2例例，微动脉瘤1例，无法定性者1例。

这个研究提示微小卒中不再有特化的血管病理，在临床上也没有特化的危险因素小的卒中仅仅意味着多数终末动脉直径狭小，更容易被一些物质添塞而造成完全性闭塞，如动脉粥样硬化斑块、血凝块或循环血液中的碎屑等小动脉闭塞型的腔梗应部分归纳为动脉硬化型脑梗死动脉粥样硬化病变特点局灶性病变常发生于动脉分叉处病变始发于内皮细胞功能性的改变病变的最重要细胞为 平 滑 肌 细 胞(SMC)SMC由中膜迁移到内膜并增殖及合成较多的细胞外结缔组织病灶随严重程度不同在细胞内外有不同脂质，其中主要为胆固醇细胞内有大量脂质的称泡沫细胞单核细胞单核细胞血管腔血管腔LDL-CLDL-C被氧化被氧化修饰修饰oxLDL-C巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞平滑肌细胞平滑肌细胞胶原纤维胶原纤维脂质脂质核心核心泡沫细胞泡沫细胞血管腔血管腔内膜内膜中膜中膜淋巴细胞淋巴细胞免疫反应免疫反应泡沫细胞泡沫细胞死亡死亡破裂破裂脂质核心生长脂质核心生长脂质核心脂质核心钙化钙化大脂质大脂质核心核心纤维帽纤维帽血小板聚集血小板聚集泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中动脉到动脉栓塞血管闭塞双侧颈内、椎动脉未见大血管狭窄动脉粥样硬化型脑梗死管理目目录录123 急性期诊断与治疗是指在接诊后需立即开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理，包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

推荐意见使用卒中严重程度评分量表，推荐使用NIHSS评分量表CT平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用MRI检查以排除颅内微出血,不能因为多模CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但是不应该延误静脉溶栓对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线肌钙蛋白的测定，但是不应该延误静脉溶栓胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的如果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗急诊处理-气道、呼吸管理急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气，辅助氧疗以保持氧饱和度94%急性脑卒中患者无低氧表现者无需辅助吸氧治疗除非考虑气体栓塞，急性脑卒中患者不推荐应用高压氧治疗急诊处理-血压管理应纠正低血压及低血容量，保障正常灌注以维持脏器功能血压升高且需要静脉阿替普酶溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压应185mmHg，舒张压110mmHg。

未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前血压应该185/110mmHg急诊处理-血压管理AISAIS患患者者，如如伴伴有有其其它它合合并并症症（例例如如，共共存存的的急急性性冠冠状状动动脉脉事事件件，急急性性心心衰衰，主主动动脉脉夹夹层层，溶溶栓栓后后症症状状性性颅颅内内出出血血，或或者者先先兆兆子子痫痫/ /子子痫痫），早早期期降降压压治治疗疗是是有有指指征征的的初初始始血血压压降降低低 15%15%可可能能是是安全的安全的1对对于于血血压压220/120220/120mmHgmmHg，未未接接受受阿阿替替普普酶酶静静脉脉溶溶栓栓或或血血管管内内治治疗疗，并并且且没没有有合合并并症症需需要要紧紧急急降降压压治治疗疗的的患患者者，在在 AISAIS后后最最初初的的 4848至至 7272 小小时时内内启启动动或或重重新新启启动动降降压压治治疗疗对对于于预预防防死死亡亡或或依依赖无效2对对于于血血压压 220/120220/120mmHgmmHg，未未接接受受静静脉脉应应用用阿阿替替普普酶酶或或血血管管内内治治疗疗，并并且且没没有有合合并并症症需需要要紧紧急急降降压压治治疗疗的的患患者者，在在 AISAIS后后最最初初的的 4848至至 7272 小小时时内内启启动动或或重重新新启启动动降降压压治治疗疗的的疗疗效效是是不不确确定定的的。

卒卒中中发发作作后后最最初初的的 2424小小时时内内血血压压降降低低 15%15%可可能能是是合合理的3虽虽然然没没有有可可靠靠的的数数据据指指导导 AISAIS后后降降压压药药物物的的选选择择，但但选选择择减减压压药药物物的的降降压压幅幅度度不不易过大易过大4对对于于血血压压140/90140/90mmHgmmHg、神神经经功功能能稳稳定定的的患患者者在在住住院院期期间间启启动动或或重重新新启启动动降降压压治治疗疗是是安安全全的的除除非非伴伴有有禁禁忌忌症症，对对于于改改善善长长期期的的血血压压控控制也是合理的制也是合理的5低低血血压压和和低低血血容容量量应应该该被被纠纠正正，从从而而维维持持全全身身灌灌注注水水平平以支持器官功能以支持器官功能6急诊处理-体温管理积极寻找发热（体温38）的原因并治疗，对于发热的脑卒中患者应药物降温治疗对脑卒中患者进行诱导低体温治疗的临床获益尚不明确急诊处理-血糖管理入院后24小时内高血糖的AIS患者，其结局较正常血糖者更差因此，对AIS患者应积极治疗高血糖，将血糖控制在140180mg/dL，并严格监测避免低血糖AIS患者合并低血糖者（60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。

结合适应症）也推荐静脉阿替普酶溶栓（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病34.5小时内的缺血性卒中患者结合适应症）符合其它标准的发病34.5小时的轻型轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的应评估治疗的风险及获益对既往MRI发现有少量微出血灶（数量110个）的患者进行静脉溶栓是合理的急诊处理-阿替普酶3小时内0.9mg/kg,最大剂量90mg1分钟内静脉推注10%，剩余 90%维持静脉滴注60分钟134.5小时内0.9 mg/kg, 最大剂量90mg1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟2溶栓是合理的对既往MRI发现有少量微出血灶（数量110个）3如果有显著潜在获益，溶栓合理MRI发现大量微出血灶（数量10个）4溶栓是合理的合并镰状红细胞病的急性脑卒中患者5个体化治疗在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益6急诊处理-阿替普酶LOREMIPSUM阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用1用药史不应对24小时内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓2既往史在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。

3时间窗是关键阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误4血压调控静脉阿替普酶溶栓治疗后24小时内血压应180/105mmHg5排除非血管性卒中高血糖或低血糖会有类似脑卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平6急诊处理-其他溶栓药物除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实因此除了临床试验，不推荐应栓药物的获益尚未证实因此除了临床试验，不推荐应用用目前尚未证实以目前尚未证实以0.4mg/kg0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶但对于轻度神经功能酶的效果优于或不劣于阿替普酶但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶奈普酶替代阿替普酶不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗急诊处理-机械取栓对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓符合机械取栓标准可进行机械取栓卒中前mRS评分01分A缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起B年龄18岁CNIHSS评分6分DASPECTS评分6分E发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）F对于大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者在发病6小时内（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。

虽然获益尚未确定，对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者在发病6小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的虽然获益尚未确定，对卒中前mRS评分1，ASPECTS6，NIHSS评分6的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者在发病6小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的距最后正常时间616小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓距最后正常时间624小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的DAWN研究纳入标准：1.发病624小时；2.CTA或MRA证实存在颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞；3.年龄80岁，NIHSS评分10，梗死体积21ml；或年龄80岁，NIHSS评分10，梗死面积31ml；或年龄80岁，NIHSS评分20，31ml梗死体积1.8且最大梗死核心70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析DAWN以治疗时间窗为624h的取栓治疗临床影像不匹配的睡眠卒中和超时间窗卒中患者的研究急诊处理-其他血管内治疗A对于经过仔细筛选的患者（大面积缺血性卒中，发对于经过仔细筛选的患者（大面积缺血性卒中，发病病6h6h以内，大脑中动脉闭塞），初始采用动脉溶以内，大脑中动脉闭塞），初始采用动脉溶栓治疗是有益的栓治疗是有益的B对于发病时间对于发病时间6h6h以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患者，在经过仔细筛选后可以给予动脉溶栓，但结局者，在经过仔细筛选后可以给予动脉溶栓，但结局未知未知C血管内球囊扩张血管内球囊扩张急性期处理-抗血小板治疗应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险应用与否需要考虑到是否会带在实质性的获益或风险1发病24-48小时推荐口服阿司匹林治疗。