临床讨论颈部.docx

1、颈部疼痛2、颈部炎症的扩散3、颈阔肌麻痹4、先天性斜颈5、痉挛性斜颈6、锁骨下静脉穿刺7、颈内静脉穿刺8、颈外静脉破裂9、颈外静脉的重要意义10、副神经的脊髓根损耗11、膈神经损耗12、颈后三角神经阻滞13、肩胛上神经损耗14、颈外动脉结扎15、颈前三角的外科解剖16、颈动脉内膜切除术17、颈动脉搏动18、颈动脉触诊19、颈动脉体的功能20、颈内静脉搏动21、颈内静脉穿刺22、颈胸神经节阻滞23、颈部交感干损耗24、甲状腺最下动脉25、甲状舌骨瘘26、异位甲状腺27、副甲状腺组织28、甲状腺锥状叶29、甲状腺肿大30、甲状腺切除术31、喉返神经损耗32、喉外神经损耗33、甲状旁腺的误切34、喉软骨骨折35、喉镜检查36、咽鼓管充气检查法（瓦尔萨尔瓦检查法）37、异物吸入38、喉神经损耗（喉上神经、喉返神经的终支的损耗）39、喉上神经阻滞40、喉癌41、喉的年龄变化42、气管切开术43、咽喉异物44、梨状隐窝窦道45、扁桃体切除术46、腺样体炎47、腮瘘48、腮窦与腮腺囊肿49、食管损耗50、气管食管瘘51、食管癌52、贯穿性颈部外伤带53、颈部淋巴清扫1、颈部疼痛颈部疼痛的缘由包括淋巴结发炎、肌肉紧 X 和椎间盘突出等；由于颈淋巴结收集头部的淋巴，它的增大可能提示头部的恶性肿瘤；由于颈部是连接躯干和头部的枢纽，瘤灶也可能在胸部或腹部 〔例如肺癌可以侵袭颅部 〕；大多数慢性颈部疼痛是由于骨的反常 〔颈椎关节炎和其他形式的关节炎 〕或者是邻近的肿瘤引起 〔Thompson 和 Rowland，1995〕；颈部疼痛受到头颈部活动的影响，在咳嗽、打喷嚏和用力排便时加重 〔通常的咽鼓管充气检查法 〕；2、颈部炎症的扩散颈深筋膜的套层可以防止脓肿的扩散；假如感染发生在包裹舌骨下肌群的套层之内，感染通常不会扩散到胸骨柄上缘以上；假如感染发生在颈深筋膜的套层或气管前层之间，可以扩散到心包前方的胸腔；椎前筋膜后方的脓肿可向侧方扩散至胸锁乳突肌后方形成肿块，也可能穿破椎前筋膜进入咽后间隙，进而在咽部形成一肿块 〔 咽后脓肿 〕，造成吞咽和发声困难；头部的感染也可向下扩散到食管后方，进而到达后纵隔或通过气管前方进入前纵隔；咽后间隙的感染也可扩散到上纵隔，同样从气管、支气管、食管漏出的空气 〔纵隔积气）也可进入颈部；3、颈阔肌麻痹面神经的颈部分支受损可致颈部皮肤放松，因此在颈部外科手术中，需特殊留意爱护面神经的分支；在缝合颈部伤口时，术者需特别当心地缝合皮肤和颈阔肌，否就皮肤会收缩 〔向不同方向 〕，形成难看的大瘢痕；4、先天性斜颈主要是由于诞生前胸锁乳突肌的纤维组织肿痛 〔 颈纤维瘤病 〕 所引起〔Raffensperger，1990〕，造成头侧屈，面朝向健侧；通常，胎头的位置被迫臀位分娩；有时见于难产时，胎儿的头部牵拉过度，撕裂肌肉纤维致胸锁乳突肌损伤肌肉型斜颈 〔Behrman 等， 1996〕；通常会引起血肿 〔聚积的血管外血液 〕，可进展成纤维块，压迫副神经的分支，进而影响部分胸锁乳突肌的神经支配；假如不与时处理， 也可引起斜颈； 颈部僵硬主要由胸锁乳突肌的纤维化和缩短所致；需通过外科手术将胸锁乳突肌从其远端附着点游离或在第Ⅺ对脑神经水平的下方分开肌束的方式来保证正常的支撑头颅和旋转头部的功能；5、痉挛性斜颈颈部 X 力障碍 〔反常 X 力〕通常称为痉挛性斜颈或“歪脖” ，主要见于 20— 60 岁人群之间， 可涉与到双侧的颈外侧部的肌肉， 特殊是胸锁乳突肌和斜方肌；主要表现为强直性屈曲、倾斜或舒展颈部，可显现非自主性的向前或侧方倾斜头部〔Fahn 等， 1995〕；患者的一侧肩部通常抬高，并常向前伸出，颏部常朝向该侧，大部分患者都有颈痛；6、锁骨下静脉穿刺右锁骨下静脉常常被用于注射养分液、 药物和测定中心静脉的压力 〔Ger 等， 1996〕；沿锁骨中部下缘插入针头，向内侧朝颈静脉切迹方向移动，沿锁骨后表面走行，到达锁骨下静脉上升的部位；假如插入针头后进针方向不对，可刺破 锁骨下静脉和壁胸膜导致血胸 〔 血流入胸腔 〕；另外，如向后进针太深可进入锁骨下动脉；当作为引导的针头正确地插入血管后，再将一个松软可弯曲的套管 置入锁骨下静脉；7、颈内静脉穿刺施行右心导管插入术 〔 测量右心的压力 〕时，可通过颈内静脉穿刺将导管插入右头臂静脉、上腔静脉和右半心；尽管举荐使用颈内静脉和锁骨下静脉，有些患者就需要应用颈外静脉；由于颈外静脉与锁骨下静脉汇合处的角度使导管的进入困难，故该静脉不是导管插入术的抱负入路 〔Ger 等， 1996〕；8、颈外静脉破裂假如沿胸锁乳突肌后缘走行的颈外静脉受损 〔如刀刺 〕，其裂口在颈深筋膜套层的牵拉下保持开放状态，胸腔负压可迫使空气进入静脉，这将导致胸腔内 显现杂音和紫绀，即由于氧合血红蛋白浓度下降而导致皮肤和黏膜颜色变青； 由此引起的静脉气栓可使右半心布满泡沫甚至导致血流停止，造成呼吸困难； 应压迫破裂的静脉直至其被缝合来防止出血和空气进入血液；9、颈外静脉的重要意义颈外静脉可作为 “体内压力计”，当静脉的压力正常时， 仅可在锁骨上方见到一小段颈外静脉；然而当静脉压力上升时 〔如心衰 〕，颈外静脉的全长均可在颈侧部显现；因此体格检查常常规观看颈外静脉的凸现为心衰、上腔静脉堵塞〔肿瘤压迫 〕、锁骨上淋巴结肿大或胸腔内压力上升供应诊断信息；10、副神经的脊髓根损耗副神经的脊髓根损耗并不常见，损耗缘由可能有：穿透伤 〔如刺伤〕；颈后三角的手术；颅底的肿瘤或颈淋巴结的癌变；副神经出颅处颈静孔的骨折； 尽管单侧胸锁乳突肌收缩导致头偏向一侧，但单侧副神经损耗并不造成头部位置反常；但是副神经受损的患者在阻力下将头转向对侧就较为困难；脊髓根的损耗 〔刀伤或枪伤 〕可导致斜方肌萎缩和肌力减弱，进而影响颈部运动；单侧斜方肌麻痹导致患者难以抬高和降低肩部，抬臂至水平高度以上也较为困难；同时使正常状态下斜方肌在颈部形成的隆起降低；肩下垂是副神经脊髓支受损的典型体征；当术者在颈后三角行外科手术时，例如切除恶性肿瘤转移的淋巴结，术者应尽可能分别并爱护副神经；必需记住副神经位于颈后三角的浅表位置，因此副神经是最简单因医生的治疗而造成损耗的神经，其损耗常发生于浅表的手术过程中；11、膈神经损耗膈神经损耗时，其支配的半侧膈肌麻痹；膈神经阻滞可产生短暂的半侧膈 肌麻痹〔如肺部手术 〕；麻醉位点常取前斜角肌中 1／ 3 的前缘处；手术时膈神经挤压可引起长时程的麻痹 〔如隔疝修补术后数周 〕，假如有副膈神经存在时，它必需同时被挤压才会造成半侧膈肌麻痹；12、颈后三角神经阻滞颈丛和臂丛的神经阻滞能抑制神经传递，因而可用于手术前局麻；牙医在 阻滞支配牙的神经后再进行牙科操作；在颈丛阻滞中，将麻醉剂注入胸锁乳突 肌后缘的数个点； 主要是中、 上 1／ 3 交界处的神经点； 由于膈神经支配半侧膈肌，而在颈丛阻滞中可麻痹膈神经， 因此呼吸和心脏疾病的患者禁用颈丛麻醉；进行上肢麻醉时，臂丛阻滞的注射点为锁骨上的臂丛部分，主要位点是锁骨中 央的上部；13、肩胛上神经损耗锁骨中 1／ 3 的骨折很简单损耗肩胛上神经， 此神经的损耗可引起肱骨的侧旋才能丢失， 因此当手臂放松常常处于 “侍者手位置”；手臂的外展功能也受影响；14、颈外动脉结扎有时必需结扎颈外动脉来掌握不易处理的颈外动脉分支出血；这种方法可以降低血流量，但不能使之完全停止，由于对侧颈外动脉内血液可以通过交通支〔位于面部和头皮内 〕逆行至此动脉；当结扎颈外动脉和锁骨下动脉时，枕动脉的降支主要起到代偿血供的作用，同时椎动脉和颈深动脉可起到协同供血的作用；15、颈前三角的外科解剖此三角供应颈总动脉系统重要的手术入路，也可循此径路到达颈内静脉、 迷走神经、舌下神经和交感神经链；由于迷走神经和喉返神经都支配喉，在颈 动脉三角内施行手术时， 损耗或压迫迷走神经或喉返神经都可引起声音的转变；16、颈动脉内膜切除术颈内动脉的动脉粥样硬化使内膜增厚，会阻碍血液供应，此现象可在多普勒彩色超声检查中发觉；多普勒是一种诊断装置，发出超声束，在遇到运动的 物体时反射回来；颈内动脉的部分闭塞可引起一过性局部缺血和突然的部分神 经功能丢失 〔如眩晕或方向感丢失 〕症状，可在 24h 内消逝；动脉闭塞可引起轻度中风——单侧躯体感觉丢失或减弱，时程超过 24h，约 3 周内复原 〔Sacco， 1995〕；该病患者的症状取决于堵塞的程度和分布到脑或眶内结构的来自 ：其他动脉的侧支循环数量；一般患者的动脉狭窄可通过打开动脉取出内膜下粥样硬化斑块的方式得到 缓解〔Hallett ，1994〕；颈动脉内膜切除术的常用位置是颈内动脉稍高于其起始处；完成手术后需注入抑制血栓形成的药物，直到内膜重新形成；由于颈内动脉在 颈部的毗邻关系，在内膜切除术中可能 会损耗以下脑神经：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和喉上神经；喉上神经是迷走神经在下神经节处发出 的；17、颈动脉搏动可在颈侧部气管和舌骨下肌群之间的沟内摸到颈总动脉的搏动；通常在胸锁乳突肌前缘的深面，甲状软骨上缘水平简单触摸到；在心肺复苏中常检查此动脉的搏动；颈动脉搏动的消逝提示心脏停搏；18、颈动脉触诊在颈动脉窦高敏锐性的人群当中，外力压迫颈动脉可引起心跳减慢、血压 降低和心脏缺血而造成晕厥，各种类型晕厥中的症状均是由于大脑血流供应的 骤减而造成的 〔Pedley 和 Ziegler， 1995〕，因此不提倡用颈动脉触诊法对心脏功能康复中的心脏疾病患者测量颈动脉脉搏；由于多种血管疾病均可影响颈动脉 窦的敏锐性，所以通常测量腕部桡动脉的脉搏；19、颈动脉体的功能颈动脉体位于监测未入颅血液氧分压的正确位置；氧分压降低，比如高纬度或肺脏疾病，可激活此化学感受器，进而增加通气量；颈动脉体对 C02 分压增高和氧分压降低都敏锐；氧含量的下降或 CO：含量的增加可通过舌咽神经和迷走神经激发反射活动，增加呼吸的深度或频率，脉搏与血压也同时上升；这样可获得更多的氧，呼出更多的 C02；20、颈内静脉搏动右心室的收缩可导致颈内静脉扩 X 性搏动，可在锁骨中部上方触摸到；当头部低于脚 10— 25时，可察觉颈内静脉的搏动，缘由是头臂静脉和上腔静脉无静脉瓣，导致血液流向颈静脉下球；在二尖瓣功能失调时导致肺循环和右 半心的压力下降，可使颈内静脉搏动增加；21、颈内静脉穿刺出于诊断和治疗的目的需向颈内静脉插入针头和导管；一般选右侧颈内静 脉，由于它行径直且较粗 〔Ger 等， 1996〕；操作中，先触摸到颈总动脉，然后在颈总动脉外侧以 30角插入针头， 针头朝向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头形成的三角的尖端，然后向外下朝一侧乳头进针 〔详见 Ger 等， 1996〕；22、颈胸神经节阻滞将麻醉剂注入此节四周可阻滞颈神经节和胸上神经节的传导；阻滞此节可减轻脑和上肢血管的痉挛，也可以帮忙术者确定是否切除同侧颈胸神经节有益于缓解患者的肢体血管过度收缩 〔Mathers 等， 1996〕；23、颈部交感干损耗颈部的交感干损耗可引起交感功能障碍，表现为霍纳综合征，其主要症状有：瞳孔缩小瞳孔开大肌麻痹导致；眼睑。