2021年（完整版）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范.docx

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -阳新县人民医院临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范阳新县人民医院护理部二零一七年四月修订第三版1 / 40第 1 页，共 40 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理 1其次节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理 3第三节 皮内注射法操作并发症预防及处理 7第四节 皮下注射法操作并发症预防及处理 10第五节 肌内注射法操作并发症预防及处理 11第六节 静脉注射法操作并发症预防及处理 12第七节 静脉输液操作常见并发症预防及处理 13第八节 静脉留置针操作常见并发症预防及处理 17第九节 静脉输血操作并发症预防及处理 19第十节 导尿术操作常见并发症预防及处理 23第十一节 氧气吸入操作常见并发症预防及处理 26第十二节 雾化吸入法操作常见并发症预防及处理 29第十三节 大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理 32第十四节 洗胃法操作常见并发症预防及处理 332 / 40第 2 页，共 40 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理（一）口腔黏膜损耗及牙龈出血1.缘由（1）擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，特殊为患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人，更易引起口腔黏膜损耗及牙龈出血；（2）为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力气不当，造成口腔黏膜.牙龈损耗.出血；（3）漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤；（4）患有牙龈炎.牙周病的病人，操作时触及患处易引起血管破裂出血；2.临床表现口腔黏膜损耗可有局部充血.出血.水肿.炎症.疼痛.溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙龈出血连续不止；3.预防和处理（1）为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，特殊为对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈；正确使用开口器，对牙关紧闭者不行使用暴力使其张口；（2）操作中加强对口腔黏膜的观看，发生口腔黏膜损耗者，应用朵贝尔液.呋喃西林或1%-2%双氧水含漱；昏迷病人禁止漱口；溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用 2%利多卡因喷雾止痛或将银尓通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日 3-4 次，抗感染成效较好；（3）如显现口腔出血者，可采纳局部止血，如明胶海绵.牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法；必要时进行全身止血治疗，如肌内注射（简称肌注）卡络柳钠（安络血）.酚磺乙胺（止血敏），同时针对原发疾病进行治疗；（4）漱口液应温度相宜，防止烫伤口腔黏膜；（二）窒息1.缘由（1）为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒息；（2）有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息；（3）为躁动.行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不协作操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息；2.临床表现病人呼吸困难.缺氧.面色发绀，严峻者显现面色惨白.四肢厥冷.大小便失禁.鼻出血.抽搐.昏迷，甚至呼吸停止；3.预防与处理（1）为昏迷.吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应实行侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前.后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内；棉球不行过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道；发觉痰多时准时吸出；（2）询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中；1 / 40第 3 页，共 40 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -（3）对于兴奋.躁动.行为紊乱的病人尽量在其较寂静的情形下进行口腔护理操作，最好取坐位；（4）如病人显现窒息应准时处理，快速有效清除吸入的异物，准时解除呼吸道梗阻；采纳一抠：用中食指或血管钳直接抠出异物；二转：病人倒转 180度，面朝下，用手拍击背部；三压：病人仰卧，用拳头向上推压其腹部；四吸：利用负压吸引器吸出 堵塞的痰液或液体物质；（5）假如异物已进入气管，病人显现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下 1-2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难；（三）吸入性肺炎1.缘由多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致；2.临床表现病人可显现咳嗽.咳痰.气促等，如病人神智不清，吸入常常无明显症状， 1-2h后可发生高热.呼吸困难.发绀等，两肺闻及湿啰音，严峻者可发生呼吸窘迫综合征；胸部X线片可见两肺散在不规章片状边缘模糊阴影；3.预防和处理（1）为昏迷.吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应实行侧卧位，棉球不行过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道；（2）病人气促.呼吸困难时，可赐予氧气吸入；（3）依据病情挑选合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现实行对症处理；高热可用物理降温或用小量退热剂；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂；（四）口腔感染1.缘由（1）引起口腔黏膜破旧，口腔黏膜及牙龈出血的缘由，如病人机体抗击力下降.养分代谢障碍.年老体弱等，可继发口腔感染；（2）口腔护理不完全，特殊为颊粘膜皱壁处不易清除洁净，成为细菌生长繁衍的场所；（3）口腔护理用物被污染.治疗操作过程中无菌技术不严格等；2.临床表现口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前 1/2 处，独立溃疡少于 3个，溃疡面直径<0.3cm；无渗出物，边缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食；中度：舌体有多处溃疡，大小不等，溃疡直径 <0.5cm，可融合成片，并见炎性渗出物，边缘不规章，有浸润现象，疼痛厉害，常伴颌下淋巴结肿胀.溃烂.张口流涎.疼痛猛烈并伴烧灼感，舌肌运动障碍进食严峻受限；3.预防和处理（1）找出引起口腔黏膜损耗.口腔及牙龈出血的缘由，严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定；（2）认真认真擦洗口腔及齿缝，以病人口腔清洁为标准；（3）留意观看口唇.口腔黏膜.舌.牙龈等处有无充血水肿.出血.糜烂等；做好2 / 40第 4 页，共 40 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -口腔清洁卫生，清醒病人使用软毛刷，血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱；依据口腔感染情形选用不同的漱口液；（4）易感人群进行特殊监护，如老年人.鼻饲等病人，护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理；（5）加强养分，增强抗击力；勉励病人进食，养分且易消化的食物，防止进食坚硬或纤维较多的食物；（6）溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔，溃疡较深广者除加强护理外，局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗.涂擦，以加快溃疡复原；疼痛致进食困难者，局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛；针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口；（五）恶心.呕吐1.缘由操作时镊子.棉签刺激喉部，引起恶心.呕吐；2.临床表现恶心为上腹部不适.紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤惨白.流涎.出汗.血压降低及心动过缓等；呕吐就为部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排除体外的现象；呕吐物为胃内容物及部分肠内容物；3.预防和处理（1）擦洗时动作轻柔，防止触及咽喉部，引起恶心；（2）运用止吐药物；其次节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理（一）腹泻1.发生缘由（1）大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物快速通过肠道，导致腹泻；（2）流质食物含脂肪过多引起脂性腹泻；（3）由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻；（4）鼻饲液浓度过高.温度不当以及配制过程中未严格遵循无菌原就，食物被细菌污染等，均可引起病人腹泻；（5）某些病人对牛奶.豆浆不耐受，使用部分养分液如“能全力”易引起腹泻；2.临床症状病人显现大便次数增多.不成形或水样便，伴有（或无）腹痛，肠鸣音亢进；3.预防及处理（1）每次鼻饲液量不超过 200ml，减慢鼻饲的速度，并可赐予适量的助消化药或止泻 药；（2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，可口服氟康唑 0.4g ，每日3次，或口服庆大霉素 8万u，每日 2次， 2-3d 症状可被掌握；严峻腹泻无法掌握时可暂停喂食；3 / 40第 5 页，共 40 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -（3）鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度（ 300mmol/L） 的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采纳逐步适应的方法，协作加入抗痉挛和收敛的药物掌握腹泻；（4）鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于 4 C冰箱内存放；食物及容器应每日煮沸灭菌后使用；注入温度以 38-40 C为宜；（5）认真评估病人的饮食习惯，对牛奶.豆浆不耐受者，应慎用含此 2种物质的鼻饲液；（6）留意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生；（二）误吸胃内容物经贲门.食管.口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，为较严峻的并发症之一；1.缘由（1）衰弱.年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌放松，较易发生液体返流，误吸至气管；（2）病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空推迟，易发生液体返流等并发症；（3）鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流；2.临床表现鼻饲过程中，病人显现呛咳.气喘.呼吸困难.心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液；吸入性肺炎者，可显现体温上升，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音；3.预防及处理（1）卧床病人鼻饲时应抬高头 30-45 ，病情容许时，可实行半卧位；当病人显现呛咳.呼吸困难时，应立刻停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内 容物，防止进一步返流；（2）选用管径相宜的胃管，留意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采纳输液泵掌握以匀速输入；（3）昏迷或危重病人翻身应在鼻饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流；呼吸道损耗气管切开病人每次注入量不能过多，防止呕吐引起吸入性肺炎；吸痰时，禁止注入；（4）大面积烧伤等病人在胃功能复原前，应尽可能挑选鼻空肠途径喂养，可削减胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，防止返流现象发生；（5）喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁啉）.西沙必利等，可解决胃轻瘫综合征.返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入；。