中医医案学(3).ppt

第三讲 医案的类型读案方法一、医案的类型 v1.实录式医案v2.追忆式医案v3.病历式医案二、读案方法v1.顺读法v2.逆读法v3.理读法v4.比较法主要内容一、医案的类型 v1.实录式医案v实录式医案即通称的“脉案”，为医家门诊或出诊时当场留下的文字资料其格式比较固定，前为议论，称为案语，后为药物，一般写在处方笺上v这种医案的特点是：病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌医案的类型v实录式医案在清代比较风行，著名的《临证指南医案》、《末刻本叶氏医案》、《柳选四家医案》、《丁甘仁医案》和《清代名医医案精华》等，均是这类格式v根据各家案语写法的不同，实录式医案可分为以下四种类型：医案的类型一、医案的类型 v王妪妪 寒热热，呕恶恶，饮饮食不进进，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相杂杂，里急后重，舌苔腻腻布，脉象浮紧紧而数感受时时气之邪，袭袭于表分，湿热夹热夹 滞，互阻肠肠胃，噤口痢之重症,先宜解表导导滞荆荆芥 防风风 豆鼓 薄荷叶 半夏 枳实实 桔梗 赤芍 神曲 焦楂 生姜 红红茶 藿苏苏梗 玉枢丹另开水先冲服四分 (《丁甘仁医案》）医案的类型v（1）先述症状，后分析病因病机，然后 下诊断、出治法者。

如案：v（2）先述病机，后述症状者如案：v病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，巅顶及少腹痛，此其峰也泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草（《柳选四家医案·尤在泾医案》）医案的类型（3）重在分析病状之所以然，抓住主因， 从而得出结论如案：v胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鲍鱼汤代水(《柳选四家医案·尤在泾医案》）医案的类型v蔡妪 凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身 也夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯盖阳虚之 体，为多湿多痰肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴 引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正 衰邪炽试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然况寒凉 不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药今杳不纳谷，大便渐 稀，若不急和胃气，无成法可遵所谓肥人之病，虑虚其 阳参拟一方，仍候明眼采择人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜（《临证指南医案》） 医案的类型v（4）症状、病因、病机、诊断、治法等结合在一起，夹叙夹论者。

如案：v追忆式医案，为医者诊后追忆诊疗的过程与效果，然后笔之于书的文字资料由于已经经过作者本身的消化与加工，故又称之为“医话性医案”2.追忆式医案 医案的类型v其特点是诊疗过程及疗效比较清楚有的医案有医家的辨证用药体会，文字较为生动，易读好懂这种医案多是医家总结整理的平时所遇的比较有学术价值或体会较深的病例，故常常作为作者论著的佐证或从中阐述作者的某一个学术观点这类医案除单独出版外，更多地散见于医论医著中医案的类型 2.追忆式医案 v根据写作的风格区分，追忆式医案医案可分为以下两种：v（1）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论，多为治验宋、金、元、明的医著中多见此类医案如案：医案的类型 2.追忆式医案 v乡乡里有姓京者，以鬻绳为业绳为业 ，子年三十初得病身微汗，脉弱恶风恶风 ，医以麻黄药药与之，汗遂不止，发热发热 ，必多惊悸，夜不得眠，谵语谵语 不识识人，筋惕肉瞤，振振动摇动摇 医者又进进惊风药风药 ，予曰：此强汗之过过也仲景云：脉微弱汗出恶恶风风者，不可服大青龙汤龙汤 ，服之则则筋惕肉瞤，此为为逆也惟真武汤汤可救，进进此三服，佐以清心丸，竹叶汤汤送下，数日愈 v（《普济本事方》许叔微医案） 医案的类型 2.追忆式医案 v钟钟大满满 腹痛有年，理中、四逆辈辈皆已服之，间间或可止。

但 病发发不常，或一月数发发，或两月一发发，每痛多为饮为饮 食寒冷之 所诱诱致自常以胡椒末用姜汤汤冲服，痛得暂暂解一日，彼晤 余戚家，谈谈其痼疾之异，乞为诊为诊 之脉沉而弦紧紧，舌白润润无 苔按其腹有微痛，痛时牵时牵 及腰胁胁，大便间间日一次，少而不 畅畅，小便如常吾曰：君病属阴寒积积聚，非温不能已其寒， 非下不能荡荡其积积，是宜温下并行而前服理中辈辈无功者，仅仅 祛寒而不逐积积耳！依吾法两剂剂可愈彼曰：吾固知先生善治 异疾，倘得愈，感且不忘即书书于大黄附子汤汤：医案的类型v（2）详细记述医者辨证论治的过程和经验体会 如案：v 大黄四钱钱 乌乌附三钱钱 细细辛半钱钱v 并曰：此为为《金匮匮》成方，屡用有效，不可为为外言所 惑也后半年相晤，据云：果二剂剂而瘥噫！经经方之可 贵贵如是 （《治验回忆录》）医案的类型胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜 大黄附子汤大黄附子汤方大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服 若强人煮取 二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服 《金匮匮要略》原文3.病历式医案v近代一些中医仿照西医病历的格式，分项记述病人一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等，分类清楚，记载较为全面。

这种医案，称之为病历式医案v由于采取分项记述，故医案中“辨”与“论”的比重有所下降，可读性受到一定影响医案的类型v现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有西医学的检查诊断，以至治疗措施，格式与病历档案差别无几，这些医案应归属“短篇报道”或“个案报道”3.病历式医案医案的类型春温蓄血案v病者：张东楼之妹，年十九岁，住常州陈巷v病名：春温v病因：去岁暮略受寒邪，寒郁化热，至今春夏新感风寒而发，前医令服解表药数帖，汗出而热不退v证候：初病头疼身痛，胸闷食少，口渴引饮，晚间热重，时或呢喃一星期后，经行忽停，因而少腹￿￿痛，连夜谵语，咳嗽粘痰，用力而不得出，齿焦舌刺，索茶而不多饮，屈指已二十七日医案的类型v诊断：六脉弦数，尺部细，沉候则促，证属春温，而邪入阴分，蓄血胞宫也明矣幸喜二九之年，真阴尚未消烁，如急救得法，犹可转危为安春温蓄血案医案的类型v疗法：治病必求于本，故重用黑玄参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹皮，滋阴清热为主川贝母、牛蒡子、广陈皮，理气豁痰为辅又思蓄血下焦，大便燥结，扬汤止沸，莫若釜底抽薪，因用桃仁泥、广箱黄，前后通行合治，而丹皮佐桃仁、甘草佐大黄，意在一则防缓，一则恐急余若芦根、茅根、银、翘与川贝母、牛蒡等，不过邪由外入者，仍使之由外而出，所以吴鞠通、叶天士、陈平伯、王孟英诸先生谓为温邪发表之要药也。

医案的类型春温蓄血案v处处方：肥知母三钱钱 川贝贝母三钱钱 桃仁泥三钱钱 生甘草五分 净连翘净连翘 三钱钱 黑玄参五钱钱 粉丹皮三钱钱 广箱黄三钱钱 金银银花三钱钱 广陈陈皮一钱钱 鲜鲜生地五钱钱 原麦冬三钱钱 牛蒡子二钱钱 鲜鲜芦根三钱钱 鲜鲜茅根一两（去衣） 二味先煎代水医案的类型v效果：予于出一方，当时诸时诸 医议论纷纷议论纷纷 ，谓谓死期将临临，尚用大黄三钱钱，怂怂恿病家莫服但病家使病者连连服两剂剂，果月信复来，腥臭难闻难闻 ，夜不谵语谵语 ，日不糊涂，身热热亦退，颇颇思饮饮食延余复诊诊，苔腻腻黄已化，脉弦数已缓缓，惟咳嗽稠痰，比前尤多乃于前方去大黄、桃仁，加杏仁泥、全瓜萎，连连服四剂剂而愈v廉按 病属冲任伏热热，桃仁承气加减，正合病机，然非素有胆识识者，不敢担任《全国名医验案类编·严执中医案》) 医案的类型二、读案方法v顺读法，即依照医案书写的顺序，先读案语，了解症状、病因病机、诊断、治法以后，再看处方用药此法适宜于读理法方药较严谨的实录式医案以及追忆式医案 读案方法1.顺读法 〔案一〕v张张右，寒邪外束，痰饮饮内搏，支塞肺络络，清肃肃之令不行，气机窒塞不宣，寒热热无汗，咳嗽气喘，难难于平卧。

胃有蕴热蕴热 ，热热郁而烦烦躁，脉浮紧紧而滑数，舌苔薄腻腻而黄宜疏外邪以宣肺气，化痰饮饮而清胃热热，大青龙龙加减v蜜炙麻黄四分，云苓三钱钱，橘红红八分，炙款冬二钱钱，川桂枝六分，象贝贝母三钱钱，半夏二钱钱，旋覆花二钱钱，石膏二钱钱，杏仁三钱钱，生甘草六分《丁甘仁医案》）读案方法〔案二〕v黄起山，男，45岁岁先患太阳头头痛，斯至全部头头痛主祛风风散寒温补补之剂剂，无不尝试尝试 ，历历医十余人经时经时 五六岁岁，病仍依然，遂置不问问近来上午头觉隐隐头觉隐隐 微痛，午后则则痛如锥锥刺，经经脉突起，热热敷可少安，然无如之何是月其儿病痢，亦以久医未效，由其戚来相邀治乃血虚发热发热 ，挟寒下痢，吾以当归归四逆汤汤二剂剂治愈，彼惊为为奇，因而以病求治诊诊脉弦涩涩，而症则则如昔，本病午后病剧剧，晚尤剧剧，热热敷略减，是血虚夹夹瘀之证证盖头头为诸为诸 阳之会，贼风贼风 久客，瘀塞经经隧，与气相搏，遏而为为病，即古人病久入络络之义义所以前投温补补凉泻之药药皆非所宜，而去陈陈寒、疏经络经络 ，实为实为 要着读案方法v初用《金匮匮》桂苓丸以治之，数剂剂亦不效，乃思王清任善于治血者，方多奇中，因改用通窍窍活血汤汤：v川芎钱半，桃、红各二钱，赤芍二钱，老葱六根，生姜三片，大枣三枚，麝香五厘（后冲），加归尾、牛膝各三钱。

v 连服三剂，头痛顿减，是瘀血化行，以著微效前方廖进二剂，痛遂全止如是知风邪之首犯头经，若不及时宣发，则经络瘀闭，又非疏解温通所能已，故今以祛瘀疏络获救然病无定型，治当随证而变，若拘拘一格，陋矣！ (《 治验回忆录》）读案方法〔案二〕2.逆读法 v逆读法即先看处方用药，以方测证，以药测证，然后再参考其案语这种方法，对于一些案语简略，或仅列主证，或仅列主脉，或仅叙述病机而未载症状的医案最为适合读案方法v 此血郁也，得之情志，其未有渐其去亦不易也v 旋覆花 薤白 郁金 桃仁 代赭石 红花v 诒按：此必因血郁，而络气不通，有胸脯板痛等见证，故立方如此v 邓评：想系胸痹噎膈之类，法取降逆祛痰导瘀《增评柳选四家医案·尤在泾医案》）读案方法〔案一〕按：此案仅示血瘀病机，然可以从处方分析其用旋覆花、代赭石，当有胃气上逆之证，薤白、郁金、桃仁、红花宣痹活血，当有胸膈闷痛板痛等症此病属胸痹、噎膈之类，瘀血顽痰，治疗非易v 水神阁彭左，不大便五日，头痛，脉滑v 生川军一钱 火麻仁三钱 炒莱菔子三钱 炒枳实二钱 芒硝钱半冲（《曹颖甫先生医案》） 读案方法〔案二〕v按：此方为峻下通便剂，头痛用此，必有腹胀满，舌红苔糙，内有积滞壅热的阳明证。

3.理读法 v理读法，即按照中医理论，从医案中记载的病名、病机、治法等来推测主证、主法，揣摩辨证论治、处方用药的思路与经验的方法v前人医案的写法和现在的病历记载有所不同，主要是根据现有症状，抓住辨证立法的关键，虽然记载较简略，但有理论依据可循读案方法例：v以“阳黄”来说明目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明如橘子色等一系列发黄证，而有时也提到未曾表现的症状以示鉴别；v以“小便不黄”来说明没有内热；v以“大便不溏”来说明脾气尚健；v以舌质的淡红、胖、老来说明症情的寒热虚实，作为用药的依据读案方法还有一些众所周知的常法，医案中也不加复述，而记录的大多数是疑难的、复杂的、较特殊的、非典型的病证，因此案语中往往只述及医者识证、立法以及用药的关键之处因此，我们可以通过医理来推测其隐而未发的症状与治法读案方法（案一）v偏枯在左，血虚不营筋骨，内风袭络，脉左缓大v制首乌四两（烘） 枸杞子（去蒂）二两 归身二两（用独枝者去梢） 淮牛膝二两（蒸）明天麻二两（面偎） 三角胡麻二两（打碎水洗十次烘） 黄甘菊三两（水煎汁） 川石斛四两（水煎汁） 小黑豆豉四两（煎汁） 用三汁膏加蜜，丸极细，早服四钱，滚水送。