杭州市富阳区重点人群结直肠癌筛查风险评估问卷.docx

杭州市富阳区重点人君轸画魂筛查风险评估问卷身份认证和资格审核姓名： 性别：口1 =男 口2=女民族：口1=汉 口2=其他，请说明 出生：LU1I年111月111日住址： 身份证号：1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1山1现居住地： 市 县/区 镇/街道 村/社区联系：IIIIIIIIIIII （）紧急联系人：IIIIIIIIIIII （） 与本人关系： Al.身高：I1U厘米A2.体重：I1LI-IJ千克A3.腰围：I1U厘米A4.受教育程度：□ 1=未受教育 口2=小学口3=初中口4=高中/中专/技校 口5=大专口6=大学及以上A5.婚姻状况：口1=未婚口2=初婚口3=再婚口4二离异 口5=丧偶 口6=未婚同居二、症状和既往检查B1.您现在是否存在腹部不适或其他肠道异常的症状： □0=否（跳至B2） 口1=是B1.1 （若Bl = l,请回答）您现在出现的主要症状为（可多选）□ 1=腹痛 口2=腹胀 口3=腹部肿块口4=排便异常（腹泻、便秘、大便不成形、大便细等）□ 5=便血（肉眼可见） 口6=6个月内缺铁性贫血口7=体重减轻（非减肥原因6个月内体重减轻 210%）B2.您是否曾经做过结肠镜检查： □ 0=否（跳至B3） 口1=是B2.1.（若B2=l,请回答）是否发现肠道息肉/腺瘤： □0二否 口1=是口9=不清楚三、既往疾病史和手术史C1.您是否曾被确诊恶性肿瘤： 口（）=否（跳至C2） 口1=是C1.1.（若Cl = l,请回答）您曾被确诊的恶性肿•瘤为（可多选。

□ 1=肺癌 口2=乳腺癌口3=甲状腺癌口4=结直肠癌口5=胃癌 口6=肝癌口7=前列腺癌□ 8=宫颈癌口9=食管癌 口10=胰腺癌 口99=其他，请说明： C2.您是否曾被确诊肠道疾病：□0=否（跳至C3） 口1=是C2.L （若C2=l,请回答）您曾被确诊的肠道疾病为（可多选）□ 1 =结直肠息肉/腺瘤口2=溃疡性结肠炎 口3=克罗恩病 口4=非典型结肠炎口5=慢性腹泻 □6=慢性便秘口7=慢性阑尾炎 口8=痔疮 口9=其他，请说明： 慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上C3.您是否斡被确诊其他慢性病：□0=否（跳至D1） 口1=是C3.1.（若C3=l,请回答）您曾被确诊的其他慢性病为：□ 1 =高血压 口2=血脂异常/高脂血症口3=糖尿病口4=冠心病口5=痛风口6=慢性肾脏病四、药物史D1.您是否规律服用（每周1次以上）阿司匹林等非苗体抗炎药，如对乙酰氨基酚、消炎痛、扶他林、 扑热息痛、布洛芬等：□0=否（跳至D2） 口1=是D1.1.（若Dl = l,请回答）服药频率为每周几次：|」次/周D1.2.（若Dl = l,请回答）服药时长为几年：HI年D2.您是否规律服用（每周1次以上）抗凝血药物（如华法林、肝素、达比加群、通心络等） □0=否（跳至E1） 口1=是D2.1.（若D2=l,请回答）服药频率为每周几次：|」次/周D2.2.（若D2=l,请回答）服药时长为几年：山年五、吸烟和被动吸烟E1.您经常吸烟吗（每天吸烟1支以上，连续或累计6个月以上）□0=否，从不吸（跳至E5） 口1=是，目前仍在吸（跳至E2） 口2=以前吸，目前已戒烟（连续2年不吸烟）E1.1.（若El=2,请回答）您这次戒烟已持续多少年：山年E2.您从多少岁开始养成每天都吸烟的习惯：111岁E3.扣除戒烟年数，您一共吸烟多少年：111年E4.您平均每天吸烟多少支（1包=20支》I I I支E5.您是否在家中或工作场所吸入二手烟（每周1天以上，每天至少15分钟） □0=否（跳至F1） 口1=是请根据与您共处时间最长的吸烟者情况，填写下列问题：E5.1.（若E5=l,请回答）在有烟雾的室内环境中，您与吸烟者共同居住或工作了多少年： 111年E5.2.（若E5=l,请回答）扣除戒烟年数，该吸烟者一共吸烟多少年：山年E5.3.（若E5=l,请回答）该吸烟者平均每天吸烟多少支（1包=20支）I I I支Fl.您经常饮酒吗（每周饮酒1次以上并连续6个月以上）□0=从不或几乎不饮酒（跳至G1） 口1=是，目前仍饮酒（跳至F2） 口2=以前饮，目前已戒酒（连续2年不饮酒）F1.I.（若FI=2,请回答）您这次戒酒已持续多少年：山年F2.您从多少岁开始养成每周都饮酒的习惯：山岁F3.您每周有几天饮酒：|_|天F4.您每周饮酒的种类和量（可多选）饮酒种类度数或体积每周饮酒量F4.1.白酒□ 1=50度以上 口2=40-50度 口3=40度以下山两/周F4.2.葡萄酒/黄酒山两/周F4.3.啤酒□ 1 =500ml □ 2=330ml111瓶/周七、饮食偏好在过去1年里，您食用以下食品的频率？«=不吃或极少吃 1 = 1-3天/月2=1-3天/周3=4-6天/周4=每天食物种类食用频率G1.新鲜蔬菜JG2.新鲜水果JG3.新鲜红肉类（猪、牛、羊）JG4.新鲜白肉类（禽、鱼、虾、蟹、贝）JG5.豆类及豆制品（含豆芽、豆浆）JG6.腌制蔬菜（咸菜、梅干菜、榨菜、泡菜）JG7.加工肉类（腊肉、香肠、火腿、咸鱼）JG8.油炸或烧烤食品JG9.全谷物（全小麦、糙米、大麦、燕麦、养麦、高粱、黑米、小米、玉米）J八、体育锻炼H1.在过去1年里，您一般多久参加1次体育锻炼：□0=从不或几乎不参加 口1=每月1-3次 口2=每周1-2次口3=每周3-5次 口4=每天或几乎每天都锻炼H1.1.（若Hl=3或4,请回答）您最常用的锻炼方式是哪种：□ 1=散步/太极/瑜伽 口2=慢跑/游泳/登山/骑行口3=跳舞/跳绳/武术/体操口4=挥拍运动 （乒乓球、羽毛球等） 口5=篮球、足球、排球 口6=力量训练（自重训练、器械训练）H1.2.（若Hl=3或4,请回答）您每周参加体育锻炼累计多长时间？山小时倜九、家族史11.您的血缘亲属中，是否有人曾被确诊恶性肿瘤：□0=否（跳至12） 口1=是 口9=不清楚血缘亲属包括：一级亲属：1=父母 2=子女3 =亲兄弟姐妹（包括同父异母或同母异父）二级亲属：4=祖父母 5=外祖父母6=叔伯姑7=舅姨三级亲属：8=堂兄弟姐妹 9=表兄弟姐妹99=其他如果是，请详细说明所患癌种及确诊年龄？癌种包括：1=肺癌 2=乳腺癌3=甲状腺癌4=结直肠癌5=胃癌6=肝癌7=前列腺癌8=宫颈癌 9=食管癌10=胰腺癌99=其他，请说明11.1.亲属关系11.2,恶性肿瘤类型11.3.确诊年龄12.您的一级亲属中，是否有人曾被确诊家族腺瘤性息肉病：□0=否 口1=是口9=不清楚调查后记调查员签名： 调查日期：|2_|0_|_LI年山1月UJ日SID 编码：|_ 1-1 1 1-1 1 11111111-11 1111（平台自动生成，规则为“年份-项目-机构编码•流水号"）。