对比剂急性肾损伤.docx

比照剂急性肾损伤(CIAKI)【概述】2018年07制定2019年09第1次修订血管内注射碘比照剂后3天内，除其他因素外，血肌好水平与基线相比升高25%或 0. 5mg/dl (44. 2 umol/L),肾功能发生损害流行病学】CIAKI在一般人群中的发生率较低，为0.6%~2.3%但在具有危险因素的患者中，CIAKI的发生率会显著升高，例如在肾小球滤过率(GFR) <45 ml/min的人群中经静脉使 用后CIAKI的发生率可高达5%〜20%⑴危害】CIAKI已成为医源性肾损害的第3大主要因素，仅次于肾缺血损伤和肾毒性药物所致肾 病CIAKI在大多数患者中只是一过性的损伤，但是，CIAKI也可能引起严重的后果：发 生CIAKI的患者发生院内并发症包括死亡的概率升高，并且容易引起远期肾功能不全［发病机制】CIAKI发生机制目前仍未被完全说明研究认为其发生和开展与血流动力学改变、肾小 管细胞毒性和氧化应激作用方面有一定关联⑵1 .肾脏血流动力学在比照剂渗透性和黏滞性的影响下导致肾小管收缩血流量减少，肾 髓质缺血缺氧，进一步发生缺血性损伤或细胞坏死的病理改变2 .肾小管细胞毒性作用缺氧可直接损伤肾小管和血管内皮,进一步加剧肾内皮功能障碍 引起的实质性缺氧；其次，比照剂本身具有毒性作用，可使内皮细胞发生损伤凋亡，从而诱 发 CIAKIo3 .氧化应激作用 比照剂不仅能直接导致氧自由基的产生,还能降低肾皮质内超氧化物歧 化酶(SOD)和过氧化氢酶的活性，从而升高肾组织氧自由基的水平，血管内皮细胞损伤加剧 肾脏缺氧。

更多的研究尚待进一步进行危险因素】.肾功能异常术前存在肾功能异常是发生CIAKI的高危因素肾功能正常者CIAKI发生率小于10%而在肾功能不全患者中发病率明显增高，且与肾功能损害程度密切相关1 .糖尿病 DM是CIAKI的另一独立危险因素DM和比照剂的使用均可促进氧自由基形成, 直接增加氧自由基形成阻碍肾脏的氧合功能，血管内皮细胞的损伤加剧肾脏缺氧2 .比照剂用量对于接受急诊冠状动脉介入治疗的患者，比照剂用量超过最大推荐用量时，CIAKI发生率及病死率均明显升高3 .其他危险因素 高龄、冠心病及所有可导致有效循环血量减少的因素（充血性心力衰竭、肝硬化、脱水等）、高血压、肾毒性药物（如庆大霉素、环抱素等），都可不同程度的 增加CIAKI发生的风险危险分层评估】.采用Mehran评分系统⑶:Mehran评分系统危险因素评分年龄＞75岁4低血压（收缩压＜80mmHg持续lh以上或需升压药物维持）524h内主动脉内球囊反搏（IABP）5充血性心力衰竭（myha分级m/vn或发生肺水肿） ...-,•一5糖尿病3贫血：红细胞压积（HCT） ＜39% （男）或＜36% （女）3比照剂用量（按每100ml计）14Scr^l32.60umol/L （1.5mg/dl）GFR： 41~60ml/min. (1.73m2)220~40ml/min・ (1.73m2)4<20ml/min. (1.73m2)6注：Scr：血肌酎；GFR肾小球滤过率Mehran评分结果分值无需透析CIN的发生率需透析CIN的发生率低危组<5分7.5%0.04%中危组6~10 分14.0%0.12%高危组11~16 分26.1%1.09%极高危组>16分57.3%12.6%1 .应用AGEF评分系统⑷：影响AGEF评分的因素包括：年龄、eGFR和LVEFo其计算公式为：AGEF评分=年龄/LVEF（%） + 1（如eGRF＜60 ml •min-1 *1.73 m 2）o AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素。

AGEF评分结果CIAKI发生率W0.921.1%2.3%2.3%0.92 - 1.165.8%5.8%>1.16【防治】.术前充分评估患者的风险/获益比：eGFR降低是CIAKI发生最重要的预测因素，推荐用eGFR评估患者的基础肾功能，即 采用适合中国人的改良MDRD公式计算:eGFR [ml/(min • 1.73巾2)]=1国XSCi^x年龄 9203X0.742 (女性)X 1.233 (中国人)，应用危险分层评估工具评估QAKI风险1 .根据患者个体情况进行充分水化：所有预防策略中，水化是使用最早、目前被广泛接受的可有效减少CIAKI发生率的方法 原理：水化可增加肾脏血流量，减弱肾血管收缩，加速比照剂排泄，从而减少比照剂在肾脏 停留时间，提高肾小球滤过率，充分的水化使比照剂稀释，可大幅度降低肾小管液体粘滞度, 再次加速对比照剂排泄，减少管型形成对于中高危患者[eGFRV60ml/(min • 1.73m2)]更应注意充分水化水化方式：分口服 水化和静脉水化研究显示：使用比照剂前、后口服白水与静脉输注生理盐水预防QAKI效 果相当静脉水化目前临床普遍采用生理盐水L0〜l.5ml/kg/h的速度静脉输注术前6〜12h至术 后12〜24h,假设LVEFV35%或NYHA分级＞2级，水化速度减量为0.5ml/kg/h。

另一种替代方 案是，在比照剂注射之前1 h以3ml/ (kg・h)静脉输注1.25%碳酸氢钠，在注射之后以1 ml/ (kg • h)继续静脉输注1.25%碳酸氢钠6 ho口服水化：不同比照剂体内清除时间不同，如低渗比照剂在注射后3h内清除约60%, 故理论上3h内保证足够的饮水量和尿量对判断比照剂的排泄有重要意义饮水量尚无统一 标准，建议从患者接受冠脉介入术后开始3h之内，建议定时定量饮水，每次饮水 300-500ml/h,不引起胃部不适为宜水化疗效监测：与SCr相比，肌醉清除率(CCr)和肾小球率过滤(eGFR)是评估肾功 能更好的指标但鉴于CCr和eGFR检测需要准确的体重或尿量数据，临床仍沿用SCr作 为肾功能评价指标0水化过程中应密切监测有无充血性心衰的征象°对于已经发生急性肺水 肿及心源性休克的患者，水化治疗是禁忌的2 .药物预防：他汀类药物可降脂、稳定斑块，又有减轻氧化应激、拮抗炎性反响等作用各项研究证明，术前短期内使用他汀类药物对QAKI的预防及肾功能的保护有一定的作用，但使用大 剂量是否较小剂量作用更明显暂不确定3 .停用肾毒性药物经过QAKI发生风险性评估后，如评估结果显示为高危患者时，注射比照剂前，潜在的肾 毒性药物应停止使用。

目前，非留体类抗炎药、氨基糖甘类、双胭类降糖药物、环施霉素、 他克莫司、两性霉素B为已经明确的具有潜在肾毒性药物，患者治疗期间，假设正在使用上 述药物，应在注入比照剂前24〜48h停用，降低CIAKI的风险2016版二甲双呱临床应用专 家共识提出：肾功能正常的患者，造影前不必停用，但使用比照剂后应在医生的指导下停用 48-72 h ,复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用比照剂及全身麻醉术前 48h应暂时停用，之后还需停药48〜72 h ,复查肾功能正常后可继续用药4 .碘比照剂的选择等选择低渗或等渗比照剂，两者肾平安性相当均可使用使用碘比照剂之前，建议将比照 剂加热37℃,并放置在恒温箱中因为在37℃时，碘比照剂的黏度随着温度升高而降低， 这样不仅便于比照剂注射，同时可以提高患者的局部耐受性除此之外，碘比照剂的储存也 必须符合产品说明书要求5 .碘比照剂限量应在满足成像/诊断的前提下，使用最小剂量的碘比照剂1）碘比照剂的最大使用剂 量可参考Cigarroa计算公式：［5mlX体重（kg） /血清肌酎（mg/dl）］（不超过300 ml）,计 算出的结果即为推荐的最大剂量；或者根据2011《ACCF/AHAUA/NSTEMI治疗指南》的建议 通过肌酎清除率计算比照剂最大使用剂量（3.7倍肌酢清除率）。

2）对于低风险患者，其 比照剂总量最好控制在300〜400 ml以内3）合并中重度慢性肾脏疾病患者推荐使用等渗 或低渗比照剂（<350ml或4ml/kg或比照齐I」总量/eGFR<3.4）4）行冠状动脉造影术时，根 据病情需要，在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量采取合适的投照体位以减少每次推 注量，进而减少总的碘比照剂用量；此外，还应防止短时间内大量快速和连续推注碘比照 剂5）对慢性闭塞或复杂多支血管病变，进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时应尽量避 免重复和不必要的操作来减少碘比照剂推注次数和用量，并可以考虑分次进行手术碘比照 剂使用时间间隔：72小时内重复使用是高风险因素，两次应用间隔最好为14天6）对CIAKI 的高危患者或在术前无法完成预防性标准水化情况下可考虑速尿合用水化治疗6 .血滤排出机体中的含碘比照剂时，较为有效的一种方法为血液透析，患者肾病比拟严重时,必须要在术前及术后给予患者血液透析，减少比照剂在患者体内的沉积，降低其肾毒性，保 护患者的肾脏功能，防止进一步加剧肾脏损伤合并严重慢性肾脏疾病，考虑行复杂PCI前 6h行预防性血液滤过参考文献：[1]碘比照剂血管造影应用相关不良反响中国专家共识.2014. 22(6) :341-348[2]熊丹,翟红霞，李良,李娜,王磊,张津津,夏云峰.比照剂肾病的研究进展[J].心脏杂志，2016, 28(01) :110-113.[3]张功霖,赵卫.比照剂肾病的预防及危险分层的研究进展[J].中国介入影像与治疗学，2012, 9(12) : 889-892.[4]《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》正式发布[J].中国介入心脏病学杂志,2016, 24(06) :315.[5]贾假设雅,黄天熠,常芸.冠脉介入术前后患者定量口服水化预防比照剂急性肾损伤[J].护理学杂 志，2015, 30(15) : 1-4,。