右心室梗死临床重点.docx

右心室梗死临床重点右心室梗死临床要点发生率和死亡率发生率：约点心梗总数10-15%，易漏诊 死亡率：25-30%,无并发症的左室梗塞死亡率仅6%,右室梗塞发生率不低，死亡率很高 解剖学特点右冠脉“源远流长”，“力不从心”，自上而下有窦房结动脉、园锥动脉、右室支、锐缘支、后降支、房室结动脉等 近端（包括开口）闭塞，除右室梗死外，尚累及左心室下壁、后壁，以及窦房结、房室结 远端（后降支）闭塞，主要造成左室下壁梗死 病理生理特点右室壁肌层较薄（仅为左室壁1/2，约5mm厚） 代偿能力差，而室间隔是左心室功能的一部份，一旦右室梗死，极易发生心功能不全 窦房结和房室结受损，易产生缓慢性心律失常，严重者发生房室传导阻滞 迷走神经张力增高，可产生和加重缓慢性心律失常 诊断要点胸痛：持续30分钟以上，用硝酸甘油含化无效 心电图：V4R导联ST段抬高1mm,是右室梗死特征性改变，发生早，有确诊意义（18导联心电图） 心肌酶及/或肌钙蛋白：升高，但发生较慢，病后4-6小时开始升高 注意：部分病人无痛性心梗，有的患者胸痛部位不典型，可位于上腹部，背部、颈部，左肩部等。

临床特点低血压：常见,严重者产生心源性休克（SP80mmHg） 缓慢性心律失常：窦性心动过缓、结性心律、房室传导阻滞 右心衰：早期出现颈静脉怒张，两肺清晰，血压下降，不能以心率评价心衰,因为患者常有心动过缓 治疗策略增加血容量，维持右室前负荷：1-2升生理盐水快速静脉输注 维持房室收缩协调性和心室收缩同步性：抗心律失常，心脏起搏 合理使用正性肌力药：首选多巴酚丁胺（5g/Kg/分左右） 减轻右室后负荷：首选硝普钠（5-7.5g/Kg/分，以收缩压不低于90mmHg为度）；而硝酸甘油、利尿剂、可减少回心血量，必须慎用 冠脉再灌注：溶栓、介入、起搏、冠脉搭桥术 本例临床特点（一）起病急，无冠心病史，未接受任何治疗，首次发病即为心梗 多项危险因素：高血压、高血脂、重度吸烟（2包/日，30年），肥胖，A型性格，酒精中毒性脑病、肝病（半斤/日，有酒必醉） 冠造证实：右冠开口及近端闭塞，侧支循环不良 本例临床特点（二）治疗：溶栓（尿激酶150万u）无效 补救性PCI（右冠PTCA+支架），仅有短暂疗效，心原性休克时间长。

严重缓慢性心律失常（度房室阻滞），对阿托品和异丙肾上腺素反应差，后来完全无效，冬眠心肌范围较大 发生心跳骤停，阿斯综合征，紧急心脏临时起搏，逐渐发生疗效 严重烟、酒急性戒断症候群，被迫使用深度镇静疗法 增加抢救难度 临床体会下壁和右室梗塞属心梗高危患者 溶栓疗效差，及时作补救性PCI 度房室传导阻滞，心脏起搏应较早（I类适应症） IABP在休克期及时运用 特殊病人需镇静疗法，避免使用心肌抑制药，以咪唑安定加小剂量芬太尼较好 本例心功和正常窦性心律的完全恢复，证明心梗周围确有“冬眠心肌”存在，对起搏反应较好，对药物反应则较差 冬眠心肌冬眠心肌(HibernatingMyocardium):指在梗死心肌外区,一定范围内的严重缺血心肌,虽未坏死,但即使血流再灌注以后,几天或更长时间内仍无电生理活性,在较强的刺激条件下(药物和起搏),可以缩短冬眠期 顿抑心肌（StuntingMyocardium):梗死心肌外区,缺血不太严重的心肌,较易恢复 郑州电机维修http:/毋雅香嶬结束！ 3Word版本。