首阳山公司“1·20”人身伤亡事故.docx

首阳山公司“120”人身伤亡事故2017年1月20日，大唐洛阳首阳山发电有限责任公司（以下简称：首阳山公司）在进行2号火车采样机采样作业过程中，发生一起人身死亡事故,造成一人死亡事故详细情况正在调查中，简要情况如下 一、事故经过 2017年1月20日13时10分，首阳山公司燃料质检部员工李丽娟、郑献伟（死者，男，52岁）二人共同到2号火车采样机（2005年左右购）对火车来煤进行采样李丽娟在操作间内负责操作，郑献伟在其身后瞭望平台上进行瞭望 采样机运行后，李丽娟回头发现郑献伟不见了，立即停运采样机（事后对采样机进行试验，按下停止按钮后，停止过程滑行距离约1米）李丽娟到操作间外的瞭望平台上，发现郑献伟卡在采样机与旁边水泥立柱之间，伸手未拉住，由于采样2 机的惯性，郑献伟头戴安全帽向下滑落至地面李丽娟立即拨打120急救，汇报燃料质检部当时，郑献伟神智仍清醒 13时45分，120救护车到达事故现场，将伤者送至偃师市第二中医院进行抢救，15时15分左右，郑献伟经抢救无效死亡 二、 原因分析（一） 直接原因1）采样机登机斜梯通道紧邻采样机轨道支撑牛腿立柱，瞭望平台护栏高度虽然符合国标规定(1050mm),但采样机运行中存在瞭望人员挤碰伤害风险。

2）采样机瞭望平台护栏入口门门锁简易，仅有简易“门栓”式插拔装置3）瞭望观察人员安全意识不强，在采样机随时会启动的情况下，擅自打开瞭望平台护栏入口门，站立或行走在可能被水泥立柱挤碰的危险位置，导致此事件发生 （二）间接原因1）现场作业动态隐患排查及风险辨识不到位日常操作中只是辨识到采样机登机通道容易碰头风险，并张贴了“小心碰头”警示标志，对于采样机运行中存在瞭望人员与水泥立柱碰撞的风险辨识不到位2）瞭望平台护栏入口门上锁管理不当，没有实行瞭望员、操作员双人管理三、暴露问题 （一）瞭望观察人员安全意识不强，与采样机操作人员联络不当，擅自打开瞭望平台护栏入口门，站立在可能被水泥立柱挤碰的危险位臵，导致事故发生 （二）瞭望平台护栏入口门上锁管理不当，仅有简易“门栓”式插拔装臵，没有上锁，没有实行观察员、操作员双人管理 （三）瞭望平台护栏入口门未安装闭锁装臵，在护栏打开的状态下，采样机仍然可以启动运行 （四）采样机运行操作规程不完善，缺少操作前应检查的事项、人员所处的位臵以及安全措施要求 （五）风险辨识控制有死角，采样机运行中存在人员与水泥立柱碰撞的风险，该风险在现场长期存在，始终未引起重视并得到有效整改。

（六）“三讲一落实”活动针对性不强，虽然形式上按要求开展，但与具体工作结合不紧密，深度不够、效果不好 （七）应急预案执行不到位，在受伤人员送达医院时仍未按要求向厂领导汇报，未及时启动应急预案 （八）事故调查不规范，没有按照事故调查规程要求做好3 相关人员询问笔录 四、集团相关要求 （一）系统各企业要强化员工安全意识教育和安全技能知识培训，加强工作人员对作业现场的危险源和危险因素的辨识、分析和控制能力的培训，规范现场作业人员行为，提高安全风险防范意识规范“三讲一落实”管理，提高针对性和有效性 （二）要认真落实反事故措施，加强防护门上锁管理对存在隐患的采样机、行车、天车等行走设备设施要立即整改，对设备行走中易造成人员伤害部位要采取有效的隔离、围护、闭锁等措施，实现设备设施的本质安全 （三）深刻吸取事故教训，举一反三，对设备设施安全防护设计方面存在的隐患开展专项排查治理，对移动行走设备、转动设备防护装臵的防护有效性逐一进行检验评估，不符合要求的，要进行整改 （四）要按照相关要求，由企业行政正职负责组织，总工程师具体落实，对本企业操作规程进行全面梳理完善，确保操作、配合的流程步骤清晰，注意事项、安全措施要全面、具体、可操作。

（五）要加强应急管理，梳理完善应急预案和现场处臵方案，确保预案可操作、可执行发生突发事件后，要及时启动应急预案，并严格执行信息报送相关规定，及时报送信息 （六）要结合正在开展的节日安全生产检查，发动员工查找身边安全隐患，依据《中国大唐集团公司安全设施标准》，严4 格按照现场安全标志、设备标志及安全警示线等配臵规范要求，认真梳理完善现场安全标志、警示标志 （七）以上隐患排查结果，要落实资金与人员，由各分子公司负责监督整改到位，并将排查及整改情况于2月10日前上报集团公司 系统各单位要认真吸取事故教训，进一步提高对“安全生产极端重要性”的认识，牢固树立“红线”意识，切实增强做好安全工作的责任感和使命感，始终把安全生产工作放在首位，抓在手上，切实落实责任和规章制度五、整改措施 1）规范部门“三讲一落实”管理，组织部门细化日常生产作业项目风险辨识，确保细致到位，提高针对性和有效性2）将采样机瞭望平台护栏高度提高至1800mm，避免发生人身挤碰3）认真落实反事故措施，加强防护门上锁管理对存在隐患的采样机、行车、天车等行走设备设施要立即整改，提高设备设施的安全可靠性 4）深刻吸取事件教训，举一反三，对设备设施安全防护设计方面存在的隐患开展专项排查治理，对移动行走设备、转动设备防护装置的防护有效性逐一进行检验评估，不符合要求的，要进行整改。

5）要按照河南公司、集团公要求全面开展“查违章、除隐患 、保人身、保设备”专项活动6）公司全员针对此次事件结合自身岗位，自上而下开展反思活动山西大唐国际云冈热电有限责任公司“1•25”人身死亡事故一、事故经过山西大唐国际云冈热电有限责任公司（以下简称云冈热电）所用燃煤全部采用汽车运输，上煤方式以来煤直接进入卸煤沟为主，斗轮机取煤为辅2016年1月23日，受极寒天气影响，一期卸煤沟原煤冻结蓬煤严重，12个卸车位已有9个冻结严重落煤不畅，另外3个局部也有冻结现象，严重影响接卸煤、影响机组供煤，需对卸煤沟冻煤进行疏通繁峙县鑫茂建筑工程公司（以下简称鑫茂公司）中标承揽了云冈热电“一期卸煤沟蓬煤处理工程”，1月24日云冈热电与鑫茂公司签订了施工合同和工程安全协议，并办理了开工手续1月25日9时，设备部点检员宋景实地勘查，只有第4个卸车位冻煤较少便于安全措施的执行和展开作业，之后安排蓝巢维护项目部清理煤篦上部积煤17时20分，蓝巢维护项目部工作负责人车某办理热机第二种工作票及一级动火工作票开始切割人孔同时宋景安排车某：需启动叶轮给煤机拨煤时，在皮带间就地观察叶轮给煤机运行情况，并负责联系运行人员启停叶轮给煤机。

19时30分，鑫茂公司作业人员现场准备工作布置完毕，陈军（第一工作负责人）和宋景（第二工作负责人）就地核实安全措施执行情况后，共同到集控室办理热机第二种工作票及受限空间作业施工申请票、受限空间作业工作票陈军（第一工作负责人）对作业人员开展了“三讲一落实”工作，强调了安全风险和安全措施20时12分，宋景（第二工作负责人）有事离开，口头交代夜间综合专业值班点检员宗旭为现场第二工作负责人，但未履行工作负责人变更手续20时15分，陈军（第一工作负责人）有事离开现场，口头指派鑫茂公司安全员赵有保（死者，男，46岁）为第一工作负责人，也未履行工作负责人变更手续20时20分，鑫茂公司两名作业人员将安全带系在固定于煤蓖孔的保护绳上，顺着煤篦开孔处软梯进入卸煤沟内开始作业云冈热电设备部点检员宗旭、鑫茂公司赵有保与另一名作业人员在卸煤沟煤篦上方监护，采用喊话方式与卸煤沟内作业人员进行联系20时55分左右，已疏落的冻煤需要启动叶轮给煤机清理，卸煤沟内两名作业人员撤离至地面，临时第一工作负责人赵有保联系车某通知运行人员准备启动设备21时00分，运行人员现场检查确认卸煤沟内无人后启动叶轮给煤机22时10分，设备部点检员宗旭因有事离开现场。

离开前，宗旭强调在其未返回现场前禁止任何人进入煤沟22时23分左右，在检修间等候的作业人员发现赵有保不知去向，查找发现赵有保在卸煤沟内被煤掩埋并未系安全带，鑫茂公司作业人员立即联系在现场观察叶轮给煤机取煤情况的维护人员车某紧急停运叶轮给煤机22时30分，车某紧急拉动乙1号皮带拉绳开关停运叶轮给煤机，鑫茂公司现场作业人员进入煤沟开展救援车某立即汇报发电部当班值长、设备部值班领导、点检员宗旭设备部带班领导立即汇报云冈热电领导，启动应急预案，并抵达事故现场开展救援，同时拨打120急救23时15分，赵有保被救出后现场开展紧急救护23时20分，救护车抵达现场，将赵有保送至大同市矿区同煤总医院，1月26日2时30分，赵有保经抢救无效死亡事故发生后，云冈热电按照有关要求，督促鑫茂公司将事故情况报地方安监局，同时云冈热电将事故情况上报了大唐国际和山西能监局二、事故原因（一）直接原因鑫茂公司工作班成员赵有保严重违反“三措两案”要求，在给煤机运行的情况下，无视第二工作负责人离开现场前强调禁止入内的要求，未系安全带擅自进入运行中的卸煤沟，煤堆塌陷将其掩埋二）间接原因1.作业人员未遵守《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》，在实际工作中违规使用软梯，未正确佩戴和使用安全带；同时作业人员违章使用单脚手板做为作业平台，为事故的发生埋下隐患。

2.在启动叶轮给煤机清理落煤时，未采取将煤蓖开孔处临时封闭等防止人员进入的措施，临时第二工作负责人因事离开现场，只是离开前口头交代不得进入，未采取其它有效强制措施，为事故的发生埋下隐患3.工作票中应负责的工作负责人均擅自离开作业现场，致使现场失去监护三、暴露问题（一）严重违反《电业安全工作规程》中关于“一份工作票中，工作票签发人、工作负责人和工作许可人三者不得相互兼任”的规定此次事故中工作票签发人成为第二工作负责人（临时）；工作负责人随意变更且未履行变更手续；第一工作负责人、第二工作负责人均擅自离开工作现场二）外包队伍人员教育培训不到位，安全培训考试走过场，对现场安全交底针对性不强，流于形式，导致现场作业严重违章死者未辨识安全风险和严重后果，未系安全带进入正在运行中的卸煤沟事故发生时，作业人员不掌握使用拉线开关停止皮带及叶轮给煤机运行的应急处置措施三）外包工程管理责任落实不到位三措两案”审核不严格，未按要求履行审批程序，未对施工过程中违反安全措施和《电业安全工作规程》的行为及时制止，存在严重“以包代管”现象四）安全监督管理不到位未按照《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》和“三措两案”内容进行有效的到位监督，外包工程现场安全监督管理缺位。

五）云冈热电生产管理存在薄弱环节，集团公司和大唐国际安全生产重点要求执行不力1.未深刻吸取张家口发电厂“1117”事故教训没有真正从思想上领会、行动上落实，把事故当做故事听，导致同样的事故重复发生2.反违章工作开展不力未从思想认识和制度执行上深入开展反违章工作，反违章工作表面化3.未执行《中国大唐集团公司有限空间作业防止人身伤亡事故重点要求》，高风险作业“三措两案”审批未按上级要求由分管生产领导或总工程师批准，有限空间作业安全管理存在明显漏洞4.生产管理混乱，有令不行、有禁不止上级安全管理要求落实不到位，各级人员责任制落实不力、规章制度执行不到位、值班纪律不严肃等“三违”问题比较突出5.应急防范处置能力不足对气温大幅度下降，卸煤沟原煤发生冻煤程度估计不足，没有制定相应的应对措施六）云冈热电“125”事故发生在张家口电厂“1117”事故不到三个月的时间内，且事故性质相同，暴露出大唐国际本部分管生产领导和相关职能部门落实集团公司要求不力，未能真正吸取事故教训，安全风险管控能力差四、责任分析及相关责任人处理（一）对事故的责任分析根据大同市南郊区政府事故调查组、云冈热电“125”事故内部调查组的调查结论，。