眼科药物及其合理应用.ppt

眼科药物及其合理应用复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀临床眼病药物治疗临床上诊治的病例n有些单用一种药物就可获得较好的效果n有些则需要34种眼药才得到基本控制n而有些却是将所用药物停止后反而痊愈 如何给不同眼病患者处方合理的治疗药物？合理用药的药理基础深入理解各种眼科药物n药理作用机制n药物的特点n可能的不良反应n药物的（市场）来源合理用药的临床基础n血眼屏障（血房水屏障和血视网膜屏障）大多数眼病局部给药是最为有效治疗n眼局部用药的影响因素给药剂量，药物吸收率，组织中的结合、分 布和转运，循环药量，生物转化，排泄等眼局部药动学药物由眼表进入眼内组织：n药物最好均具备脂溶性和水溶性n眼表给药时，进入眼内的途径：n大部分通过泪膜、角膜转运n部分通过血管、淋巴管吸收再分布n小部分通过结膜、巩膜直接弥散眼局部药动学n泪膜 角膜 眼内n存在两个屏障角膜上皮细胞、内皮细胞间紧密连接n通过细胞膜转运 （膜性屏障）眼表结构示意常用局部眼药剂型n滴眼液n最常用的眼药剂型，方便、舒适n标准滴眼液 30~50μL/滴n结膜囊容量最多10μLn泪液的更新 16%/min如何科学地滴眼药？滴眼药的方法学n通常滴入下方结膜囊内（但患者通常是滴在角膜上，患眼对着眼药滴）n再滴眼药的最短间隔为5分钟（促进药液的眼部吸收而又不被冲溢出眼外）n滴药后按压鼻泪道以及闭睑数分钟（可以减少泪道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收 和减少全身吸收）常用局部眼药剂型n眼膏（油膏）n明显显增加脂溶性药药物在眼部的吸收（以凡士林、羊毛脂和矿物油作为基质；增加眼药与眼表结构的接触时间）n减缓缓眼刺激症状（眼表病损时，可起润滑和衬垫作用）n缺点是视视物模糊 影响药物透过角膜的因素n药物浓度、溶解度、脂溶性、粘滞性n表面活性与眼表屏障（防腐剂）n眼药的PH值、渗透压反射泪的负面作用滴眼的舒适性与患者的依从性眼药新剂型提高滴眼液的生物利用度，延长局 部作用时间，减少全身吸收带来的不 良反应n粘性赋形剂（如甲基纤维素、透明质酸钠、聚乙烯乙醇、 聚羧乙稀等，在位凝胶）n前体药（眼局部吸收过程中经代谢转化为具有生物药 理效应的活性成分）眼药新剂型n角膜接触镜、胶原膜可以不同比例整合入药物或复水时浸吸入，或 配戴后表面滴入药物来载释眼药，达到缓释效果n缓释、控释装置（可眼内给药） 保持药物浓度长时间内在一较为稳定的治疗水 平，大大减少用药量、用药次数和药物的副作用n脂质体（可眼内给药） 采用脂性微球，可根据需要将水溶性或脂溶性 药物溶入作为眼药的载体眼科特殊给药方式n眼周注射（避开了角膜上皮对药对药 物吸收的屏障作用，一次用药药 量较较大，可在眼局部达到较较高药药物浓浓度）球结结膜下注射、球旁注射和球后注射n眼内注射 （立即将有效浓浓度的药药物释释送到作用部位，所需药药物 的剂剂量和浓浓度均很小且疗疗效较较好 ）前房注射、玻璃体注射眼周注射n球结结膜下注射药药物吸收主要是通过扩过扩 散到达角膜基质层质层 和角巩膜 缘组织缘组织 入眼内，适用于眼前段病变变；n球旁注射主要经经巩膜渗入，适用于虹膜睫状体部位的病变变；n球后注射在晶状体虹膜隔以后部位达到治疗浓疗浓 度，适用于眼后 段以及视视神经经疾病。

眼内注射 n前房内注射眼内感染、渗出、凝血等n玻璃体腔内注射（经睫状体扁平部的，以及玻璃体手术的灌注液 内给药）眼内感染、渗出、水肿、出血等 注意事项n眼周注射存在眶内球外组织结构、眼球可能损伤的危 险性（结膜、球壁、血管、眶内神经、中枢）n眼内注射药物对眼内组织的毒性作用（剂量、浓度）眼内组织机械性损伤眼部常用药物n常用的“三素”抗生素、糖皮质激素（皮质类固醇）、 维生素n眼科特有药物作用于瞳孔（缩瞳、扩瞳）的药物，降 眼压药，抗过敏药，麻醉剂，生物制剂和 检查诊断用药等 眼局部应用的抗生素n抗细菌药n抗病毒药n抗真菌药n抗衣原体药 n抗原虫药……抗细菌药n氨基糖甙类：属于强大杀菌药，抗菌谱广，主要是革兰阴性 菌和葡萄球菌，有肾毒性和耳毒性，眼局部过量 应用可有结膜、视网膜毒性眼部常用的有：滴眼液 3%庆大霉素，0.5%新霉素,0.3%妥布霉素等；结膜下注射 庆大霉素10～20mg／次，妥布霉素10～20mg／次；玻璃体腔内注射 庆大霉素100～200ug／次，妥布霉素100～ 200ug/次，阿米卡星（丁胺卡那霉素）400ug／次抗细菌药n大环内酯类：属于快效抑菌剂，抗菌谱较窄，主要作用于革 兰阳性菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及支原体 和衣原体、弓形体等。

有轻度胃肠道反应，局部 使用毒性最低，过敏反应最少眼部常用的是 0.5％红红霉素眼膏 抗细菌药n四环素类：属于快效抑菌剂，高浓度时也具有杀菌作 用抗菌谱极广，除常见的革兰阳性、阴性菌外 ，一些立克次体、支原体、衣原体、非典型分支 杆菌和阿米巴、螺旋体等对其敏感不良反应较 多，有胃肠道反应、肝肾毒性、抑制骨骼发育和 牙齿变色，过敏反应等眼部常用的有0.5%金霉素眼膏，0.5%四环环素眼膏抗细菌药n氯霉素类：属于广谱抑菌剂，不仅对大多数革兰阴性 和阳性需氧菌与厌氧菌具有良好抗菌活性，对 衣原体、支原体、立克次体也有作用不良反 应主要是骨髓抑制（与剂量有关）和再生障碍 性贫血（与剂量无关），还可见灰婴综合征眼部常用 0.25～0.5%氯霉素滴眼液抗细菌药n林可霉素类：属于快效抑菌剂，抗菌谱窄，对大多数革 兰阳性菌和各种厌氧菌具有良好抗菌活性， 不宜与红霉素合用不良反应轻微，主要是 胃肠道反应眼部常用 3％林可霉素滴眼液抗细菌药n多肽类抗生素：属于杀菌剂，抗菌谱不广，毒性较 明显，肾损害尤为突出万古霉素与去甲万古霉素（活性稍强）：快效，主要作 用于各种革兰阳性菌，包括耐药金葡菌、肠球菌属等。

具 有明显的耳毒性和一定的肾毒性眼部常用：结膜下注射万古霉素15～25mg/次，玻璃体 腔内注射万古霉素1mg／次多粘菌素类：慢效，主要作用于需氧革兰阴性杆菌包括 绿脓杆菌，肾毒性较明显 眼部常用：0.1%～0.5%多粘菌素B滴眼液，结膜下注射多 粘菌素B为10mg／次抗细菌药n 利福平：属于全效杀菌剂，抗菌谱广，对繁殖期和静止期 敏感菌均有抗菌活性，穿透力强，能进入细胞内 ，有利于治疗细胞内寄生菌，如结核杆菌、麻风 杆菌、布氏杆菌、伤寒杆菌等所致的感染此外 ，对链球菌、肺炎球菌、耐药金葡菌、脑膜炎球 菌、淋球菌、支原体、衣原体均有抗菌活性不 良反应有胃肠道反应、肝损害眼部常用 0.1％利福平滴眼液抗细菌药n喹诺酮类：属快效杀菌剂，不仅对各种革兰阴性杆菌有强 大抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好抗菌活 性，对结核杆菌和其他分枝杆菌、沙眼衣原体、 肺炎支原体、衣原体等也有一定作用不良反应 轻微，主要是消化道反应眼部常用的有：0.3%环丙沙星滴眼液，0.3%（左） 氧氟沙星滴眼液/眼膏 （加替沙星、莫西沙星滴眼液）抗真菌药n多烯类抗生素：低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌对大多数真 菌均具有高度抗菌活性，对新隐球菌、念珠菌、球孢子菌 、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等敏感。

不良反应 较多，包括肝肾毒性、骨髓抑制、低血钾等，静脉给药寒 战、高热、头痛、呕吐，眼局部给予刺激症状明显眼部常用的有：滴眼液0.1%～0.25%两性霉素B，结膜下注射两性霉素B 为100～300ug／次，前房内注射为2.5～5ug／次，玻璃体 腔内注射为5～10ug／次 抗真菌药n吡咯（咪唑）类化合物：低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌抗菌谱广， 对新隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌等具有较 好抗菌作用该类抗真菌药对细菌和棘阿米巴也有效不 良反应多见胃肠道反应恶心、呕吐，严重的致肝损害眼部常用的有：滴眼液为1％～2％咪康唑，1％～5％酮康唑，0.2％～ 2％氟康唑；眼膏为2％咪康唑；结膜下注射为咪康唑10mg ／次；玻璃体腔内注射为咪康唑20～50ug／次，氟康唑 100ug／次，伊曲康唑10ug／次 抗病毒药n非选择性抗病毒药：同时作用于病毒和宿主细胞，竞争性地抑制DNA和DNA合 成酶，抑制病毒的复制，毒性大，仅供局部应用主要用 于治疗疱疹病毒眼表感染，亦可用于治疗眼的水痘病毒感 染其毒性反应主要是浅表点状角膜炎、滤泡性结膜炎、 结膜瘢痕、泪小点闭塞等眼部常用的有：碘苷（疱疹净）0.1％滴眼液，0.5％眼膏。

抗病毒药n选择性抗病毒药：（只作用于被病毒感染的宿主细胞病 毒特异性胸腺苷激酶，毒性低，可全身应用）阿昔洛韦（无环鸟苷）/更昔洛韦（丙氧鸟苷）：主要 用于单纯疱疹病毒感染，对带状疱疹病毒的作用较差， 对巨细胞病毒仅高浓度能抑制，对EB病毒亦有抑制作用 不良反应较少，偶有浅表点状角膜炎和结膜炎眼部常用0.1％滴眼液，3％眼膏利巴韦林（三氮核苷、病毒唑）：抗病毒谱广，对疱疹 病毒、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、乙型脑炎病毒等 均有抑制作用不良反应较少，全身应用有骨髓抑制和 胎儿毒性眼部常用0.1％～0.5％滴眼液 抗炎药物主要用于眼科的有三类：n皮质类固醇n非甾体抗炎药和抗组胺药n肥大细胞稳定剂 皮质类固醇 n具有抗炎症、抗过敏、抑制免疫反应、抗 毒、抗渗出、抗血管增生及抗增殖作用n应用不当可导致全身不良反应 柯兴综合征、骨质疏松、消化道溃疡 、高血压、免疫抑制等眼局部不良反应 角膜伤口愈合延迟、增加病毒真菌 感染的危险、发生皮质类固醇性青光眼和白内障等n眼部常用的皮质类固醇可为：滴眼液（水液、混悬液），眼膏，结膜下注射 ，球旁注射，玻璃体腔内注射 非甾体抗炎药n前列腺素合成酶抑制剂（环氧酶抑制剂，COX）该类化合物是非甾体类抗炎药（NSAID）的主 要组成部分，具有抗炎、止痛和退热作用n没有皮质类固醇的不良反应全身应用时的不良反应主要是消化道反应，能够眼部 应用的这类药物主要不良反应是局部烧灼或刺痛，结膜充 血，眼睑水肿，角膜上皮损伤。

n眼部常用的有：0.1%双氯酚酸滴眼液， 0.1%萘普洛芬滴眼液（普南朴 灵）， 0.5％酮咯酸氨丁三醇滴眼液（安贺拉），0.03％ 氟比洛芬滴眼液（欧可芬） 抗组胺药和肥大细胞稳定剂n通过阻断过敏介质和炎症介质的释放起抗炎作用n眼部常用抗组胺滴眼液有色甘酸钠，0.05%左卡巴斯汀（立 复汀），0.3%非尼拉敏（那素达），0.05%依美斯汀（依米汀）等 局部不良反应甚少，后者通常与血管收缩剂联合应用，注 意对循环系统的影响及反应性充血n眼部常用肥大细胞膜稳定剂滴眼液有2％～4％色甘酸 钠，0.1%吡嘧司特苯洛草氨酸（研立爽），0.001％氨丁醇洛度沙胺 （阿乐迈）等局部不良反应有烧灼感，眼睑水肿，痒等n肥大细胞稳定及抗组胺（H1） 0.1%奥洛他定滴眼液 （帕坦洛）青光眼降眼压药物 有效治疗是降眼压，重建房水循环平衡 n减少房水生成作用位点：睫状突的非色素上皮细胞n促进房水引流作用位点： 小梁网途径 葡萄膜巩膜途径促进小梁网途径房水引流（压力依赖性外流途径）n拟胆碱作用药物通过毒蕈碱受体(M受体)介导作用毛果芸香碱 (pilocarpine,0.5%~2%)n闭角型青光眼的治疗及预防（瞳孔括约肌收缩，放房角）n开角型青光眼降眼压治疗（睫状肌收缩促进小梁网房水外流）毛果芸香碱滴眼液眼局部不良作用n近视（增加调节）痉挛痛（睫状肌痉挛） ——频繁、高浓度滴眼n视物发暗和视力影响（尤其核性白内障）——缩小瞳孔n瞳孔后粘连——长期应用血房水屏障影响（亚临床虹膜炎 ） 改良剂型Ocusert（控释膜），Pilogel（凝胶）真瑞等（玻璃酸钠滴眼液）促进小梁网途径房水引流（压力依赖性外流途径）n肾上腺素受体激动剂主要通过2受体兴奋作用影响小梁细胞，重 组细胞外间质，增加小梁网途径房水外流地匹福林(dipivifrin)，0.1%（前体药，肾上腺素异戊酯 ）肾上腺素(epinephrine)，1%不良作用：结膜反应性苍白、药效过后充血，头 痛，心悸等，瞳孔扩大（禁用于闭角型青光眼）减少睫状突房水生成药物n肾上腺素受体阻滞剂n肾上腺。