肾性骨病与钙磷代谢紊乱.ppt

肾性骨病与钙磷代谢紊乱肾性骨病与钙磷代谢紊乱安徽医科大学第一附属医院肾内科张伯科 人体所需的营养素中包括部分无机人体所需的营养素中包括部分无机盐以金属离子为主的多种离子在酶促盐以金属离子为主的多种离子在酶促反应过程中发挥作用；而钠、钾、氯等反应过程中发挥作用；而钠、钾、氯等离子在维护渗透压过程中起重要作用；离子在维护渗透压过程中起重要作用；钙磷是骨骼的重要组成成分；在信息传钙磷是骨骼的重要组成成分；在信息传递、凝血等过程中无机离子亦有重要作递、凝血等过程中无机离子亦有重要作用一、人体内钙、磷的分布及生理功能 人体钙和磷含量钙和磷含量 钙约占体重钙约占体重1.51.5～～2.2%2.2%，总量，总量约为约为700 700 ～～ 1400g 1400g 磷占体重磷占体重0.8 0.8 ～～ 1.2% 1.2%，总量约，总量约400 400 ～～ 800g 800g存在形式 99%99%的钙和的钙和86%86%的磷以羟磷灰石的的磷以羟磷灰石的形式存在于骨和牙齿当中形式存在于骨和牙齿当中。

其余分布于体液和软组织中，以溶其余分布于体液和软组织中，以溶解状态存在解状态存在 人体内钙的存在状态钙磷代谢概貌 血钙和血磷 血钙血钙 血浆中所含的钙，正常成人血钙为血浆中所含的钙，正常成人血钙为 2.45mmol/L2.45mmol/L 分为：可扩散钙分为：可扩散钙(diffusible calcium)(diffusible calcium) 非扩散钙非扩散钙( (nondiffusiblenondiffusible calcium) calcium) 非扩散钙非扩散钙: :指与血浆蛋白指与血浆蛋白( (主要为白蛋主要为白蛋白白) )结合的钙不易透过毛细血管壁结合的钙不易透过毛细血管壁 可扩散钙可扩散钙: :主要为游离主要为游离CaCa2+2+及少量与柠及少量与柠檬酸或其它酸结合的可溶性钙盐檬酸或其它酸结合的可溶性钙盐  血浆中发挥生理作用的主要为游离血浆中发挥生理作用的主要为游离CaCa2+2+ ，而血浆中，而血浆中CaCa2+2+ - - 蛋白结合钙和小蛋白结合钙和小分子游离钙之间呈动态平衡关系。

分子游离钙之间呈动态平衡关系 此平衡受血浆此平衡受血浆PHPH影响影响: : 血液偏酸时血液偏酸时→→游离游离CaCa2+2+浓度浓度↑↑ 血液偏碱时血液偏碱时→→蛋白结合钙蛋白结合钙↑ ↑ →→游离游离CaCa2+2+浓度浓度↓↓ 血磷血磷 血浆中的磷以无机磷盐的形式存在，正常血浆中的磷以无机磷盐的形式存在，正常血浆中的磷以无机磷盐的形式存在，正常血浆中的磷以无机磷盐的形式存在，正常人血磷的浓度为人血磷的浓度为人血磷的浓度为人血磷的浓度为1.2mmol/L1.2mmol/L1.2mmol/L1.2mmol/L 血磷不如血钙稳定，可受生理因素影响而血磷不如血钙稳定，可受生理因素影响而血磷不如血钙稳定，可受生理因素影响而血磷不如血钙稳定，可受生理因素影响而变动，如糖代谢增强时，血中无机磷进入细变动，如糖代谢增强时，血中无机磷进入细变动，如糖代谢增强时，血中无机磷进入细变动，如糖代谢增强时，血中无机磷进入细胞，使无机磷下降胞，使无机磷下降胞，使无机磷下降胞，使无机磷下降。

 血浆中钙、磷浓度关系血浆中钙、磷浓度关系 （［（［CaCa］］××［［P P］］) = 30) = 30～～40mg/dl40mg/dl  当当（（[Ca[Ca］］××［［P P］）］）>40>40，，则钙和磷以骨盐形式沉积则钙和磷以骨盐形式沉积于骨组织于骨组织 若若( (［［CaCa］］××［［P P］］)<35)<35则妨碍骨的钙化，甚至可则妨碍骨的钙化，甚至可使骨盐溶解，影响成骨作使骨盐溶解，影响成骨作用二、钙、磷的吸收与排泄二、钙、磷的吸收与排泄 钙、磷的吸收钙、磷的吸收 体内钙和磷均由食物供给正常体内钙和磷均由食物供给正常成人每日摄取钙约成人每日摄取钙约0.5-10.5-1克，磷约克，磷约0.80.8克儿童及妊娠、哺乳期妇女克儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.0-1.51.5克  钙的吸收钙的吸收 游离游离CaCa2+2+被肠道吸收被肠道吸收 PHPH值值＜＜6 6时，有利于时，有利于CaCa2+2+的释放的释放 吸收部位：小肠吸收部位：小肠 十二指肠十二指肠> >空肠空肠> >回肠。

回肠 吸收机理：吸收机理： 跨膜转运、细胞内转运、主动吸收、跨膜转运、细胞内转运、主动吸收、被动扩散、易化转运被动扩散、易化转运 钙结合蛋白钙结合蛋白(calcium binding (calcium binding protein)protein)：与：与CaCa2+2+有较强亲和力，可促有较强亲和力，可促进钙的吸收进钙的吸收  磷的吸收磷的吸收 肠道主要吸收无机磷，有机含磷物则肠道主要吸收无机磷，有机含磷物则经水解释放出无机磷而被吸收经水解释放出无机磷而被吸收 吸收部位：遍及小肠，以空肠吸收率吸收部位：遍及小肠，以空肠吸收率最高 钙和磷的排泄钙和磷的排泄 钙主要经两条途径排泄钙主要经两条途径排泄•肾排出肾排出( (约约20%)20%)：肾小球每日滤出钙约：肾小球每日滤出钙约10g10g，，95%95%以上被肾小管重吸收，以上被肾小管重吸收，0.5-0.5-5%5%随尿排出随尿排出 •粪便排出粪便排出( (约约20%) 20%)  磷主要有两条途径磷主要有两条途径•肾脏排泄：以肾脏排泄为主。

尿磷排肾脏排泄：以肾脏排泄为主尿磷排出量占总排出量的出量占总排出量的60%-80% 60%-80% 尿磷排出量取决于肾小球滤过率和肾小管重出量取决于肾小球滤过率和肾小管重吸收功能，并随肠道摄入量的变化而吸收功能，并随肠道摄入量的变化而变化 •肠道排出：占总排出量的肠道排出：占总排出量的20%-40%20%-40%三、三、 钙、磷的生理作用钙、磷的生理作用 钙的生理作用钙的生理作用 1. 1. 第二信使的作用第二信使的作用 受体受体+ +激素（因子）激素（因子）→ → 磷脂酶磷脂酶C→ C→ PIPPIP2 2 →IP→IP3 3 + DAG →+ DAG →内质网释放内质网释放CaCa2+ 2+ （第二信使（第二信使) )成骨作用成骨作用 骨是一种特殊的结缔组织，不仅作为骨是一种特殊的结缔组织，不仅作为人体的支架组织，而且是人体中钙、磷的人体的支架组织，而且是人体中钙、磷的最大储库最大储库骨的组成骨的组成 骨由无机盐又称骨盐骨由无机盐又称骨盐(bony salts)(bony salts)、、有机基质和骨细胞等组成骨盐增加骨有机基质和骨细胞等组成。

骨盐增加骨的硬度，基质决定骨的形状及韧性，骨的硬度，基质决定骨的形状及韧性，骨细胞在代谢中起主导作用细胞在代谢中起主导作用  骨盐：占骨干重的骨盐：占骨干重的6565～～70%70% 主要成分为磷酸钙（占主要成分为磷酸钙（占84%84%），），其它还有其它还有碳酸钙碳酸钙、柠檬酸钙、磷酸镁、、柠檬酸钙、磷酸镁、磷酸氢钠磷酸氢钠等等 骨盐约有骨盐约有60%60%以结晶的羟磷灰石形式存在，以结晶的羟磷灰石形式存在，其余其余40%40%为无定形的为无定形的磷酸氢钙磷酸氢钙 羟磷灰石［羟磷灰石［CaCa1010(PO(PO4 4) ) 6 6(OH) (OH) 2 2］］ 是微细的结晶，亦称骨晶是微细的结晶，亦称骨晶(bone (bone crystal)crystal)每克骨盐含有约每克骨盐含有约10101616个结晶，个结晶，总的表面积可达总的表面积可达100m100m2 2，体液中其他离子，体液中其他离子如如CaCa2 2＋＋、、MgMg2 2＋＋、、NaNa＋＋、、ClCl－－、、HCOHCO 3 3－－ 、柠、柠檬酸根等可吸附在羟磷灰石的晶格之间。

檬酸根等可吸附在羟磷灰石的晶格之间  骨基质：骨基质： 胶原和非胶原化合物胶原和非胶原化合物 胶原约占胶原约占90%90%以上非胶原蛋白中以上非胶原蛋白中含量较多的是骨钙素含量较多的是骨钙素(osteocalcin)(osteocalcin)和和骨连接素骨连接素(osteonectin)(osteonectin)成骨作用与钙化成骨作用与钙化 骨的生长、修复或重建过程，称为成骨骨的生长、修复或重建过程，称为成骨作用作用(osteogenesis)(osteogenesis) 成骨细胞先合成胶原和糖白多糖等细成骨细胞先合成胶原和糖白多糖等细胞间质成分，形成所谓胞间质成分，形成所谓“骨样质骨样质”(osteoid)(osteoid)，继后骨盐沉积于骨样质中，，继后骨盐沉积于骨样质中，此过程称为钙化此过程称为钙化(calcification)(calcification)成骨过程成骨过程 骨的钙化：骨的钙化： 是一个复杂的过程：磷酸钙盐沉积于是一个复杂的过程：磷酸钙盐沉积于胶原纤维表面，然后随钙沉积增加转变胶原纤维表面，然后随钙沉积增加转变为羟磷灰石的结晶。

为羟磷灰石的结晶•骨基质中的骨连接素可促进羟磷灰石骨基质中的骨连接素可促进羟磷灰石结晶的形成结晶的形成•碱性磷酸酶水解磷酸酯类，包括能抑碱性磷酸酶水解磷酸酯类，包括能抑制骨钙化的焦磷酸盐，使局部磷酸盐制骨钙化的焦磷酸盐，使局部磷酸盐浓度增加，有利于成骨作用浓度增加，有利于成骨作用溶骨作用与脱钙溶骨作用与脱钙 骨在不断的新旧更替之中，原有旧骨骨在不断的新旧更替之中，原有旧骨的溶解和消失称为骨的吸收的溶解和消失称为骨的吸收(bone (bone resorptionresorption) )或溶骨作用或溶骨作用( (osteolysisosteolysis) ) 溶骨作用溶骨作用——包括基质的水解和骨盐包括基质的水解和骨盐 的溶解，后者又称为脱钙的溶解，后者又称为脱钙(decalcification)(decalcification)溶骨作用主要由破骨溶骨作用主要由破骨细胞引起细胞引起 破骨细胞的作用破骨细胞的作用破骨细胞的作用破骨细胞的作用•通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶通过细胞内溶酶体释放出多种水解酶类：如胶原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖。

原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖原酶可水解胶原纤维，糖苷酶水解氨基多糖•通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸通过糖元分解代谢产生大量乳酸，丙酮酸等酸性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使性物质扩散到溶骨区，使局部酸性增加，促使羟磷灰石从解聚的胶原中释出羟磷灰石从解聚的胶原中释出羟磷灰石从解聚的胶原中释出羟磷灰石从解聚的胶原中释出•分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体分解产物经胞饮作用进入破骨细胞，经溶酶体酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转酶类作用最终将肽水解为氨基酸、羟磷灰石转变为可溶性钙盐变为可溶性钙盐变为可溶性钙盐变为可溶性钙盐  正常成人，成骨与溶骨作用维持动态正常成人，成骨与溶骨作用维持动态平衡，每年骨的更新率约平衡，每年骨的更新率约1 % -4%1 % -4%。

骨骼骨骼发育生长时期，成骨作用大于溶骨作用发育生长时期，成骨作用大于溶骨作用而老年人则骨的吸收明显大于骨的生成，而老年人则骨的吸收明显大于骨的生成，骨质减少而易发生骨质疏松症骨质减少而易发生骨质疏松症(osteoporosis)(osteoporosis) 骨盐在骨中沉积或释放，直接影响骨盐在骨中沉积或释放，直接影响血钙、血磷水平，在平时骨中约有血钙、血磷水平，在平时骨中约有1%1%的的骨盐与血中的钙经常进行交换维持平衡，骨盐与血中的钙经常进行交换维持平衡，因此血钙浓度与骨代谢密切相关因此血钙浓度与骨代谢密切相关磷的生理作用磷的生理作用•与钙共同构成骨盐参与成骨作用与钙共同构成骨盐参与成骨作用•是核酸、磷酸、高能磷酸化合物是核酸、磷酸、高能磷酸化合物及辅酶的重要组成成分及辅酶的重要组成成分四、钙磷代谢的调节四、钙磷代谢的调节 体内钙、磷代谢的平衡主要由甲状旁体内钙、磷代谢的平衡主要由甲状旁腺素、腺素、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3和降钙素来调节和降钙素来调节 (一一) )甲状旁腺素甲状旁腺素( (parathormone,PTHparathormone,PTH) ) 甲状旁腺素是由甲状旁腺主细胞合成甲状旁腺素是由甲状旁腺主细胞合成和分泌的一种单链多肽激素，成熟和分泌的一种单链多肽激素，成熟PTHPTH含含8484个氨基酸残基，分子量约为个氨基酸残基，分子量约为95009500。

是是维持血钙恒定的主要激素维持血钙恒定的主要激素  PTHPTH作用的靶器官是肾脏，骨骼和小肠作用的靶器官是肾脏，骨骼和小肠PTHPTH作用于靶细胞膜上腺苷酸环化酶系统，作用于靶细胞膜上腺苷酸环化酶系统，增加胞浆内增加胞浆内cAMPcAMP及焦磷酸盐及焦磷酸盐(ppi)(ppi)的水平1.1.对骨的作用对骨的作用: :具有促进成骨和溶骨的双重具有促进成骨和溶骨的双重作用 PTHPTH可刺激骨细胞分泌胰岛素样可刺激骨细胞分泌胰岛素样生长因子生长因子I I，从而促进骨胶原和基质的合，从而促进骨胶原和基质的合成，利于成骨作用成，利于成骨作用  另一方面另一方面PTHPTH能使骨组织中破骨细胞能使骨组织中破骨细胞的数量和活性增加，破骨细胞分泌各种的数量和活性增加，破骨细胞分泌各种水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸等水解酶，并且产生大量乳酸和柠檬酸等酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释放酸性物质，使骨基质及骨盐溶解，释放钙和磷到细胞外液但钙和磷到细胞外液但PTHPTH只引起血钙升只引起血钙升高  2.2.对肾脏的作用对肾脏的作用 主要是增加肾远曲小管对主要是增加肾远曲小管对caca2 2＋＋的重吸的重吸收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷收，降低肾磷排泄阈并抑制肾小管对磷的重吸收。

最终使血钙升高，血磷降低的重吸收最终使血钙升高，血磷降低 ( (二二) ) 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3是一种激素，由维生素是一种激素，由维生素D D3 3在体内代谢生成，是维生素在体内代谢生成，是维生素D D3 3在体内的在体内的主要生理活性形式维生素主要生理活性形式维生素D D3 3及其前体在及其前体在皮肤、肝、肾等经过一系列的酶促反应皮肤、肝、肾等经过一系列的酶促反应生成生成1 1，，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3 ，再经血液运输到小，再经血液运输到小肠、骨及肾等靶器官发挥生理作用肠、骨及肾等靶器官发挥生理作用 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的生理作用的生理作用 对小肠的作用：对小肠的作用：对小肠的作用：对小肠的作用： 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3能促进小肠对钙、磷的吸能促进小肠对钙、磷的吸收，这是其最主要的生理功能收，这是其最主要的生理功能 1,25-1,25-(OH)(OH)2 2-D-D3 3与小肠粘膜细胞内的特异胞浆受与小肠粘膜细胞内的特异胞浆受体结合，进入细胞核内，促进体结合，进入细胞核内，促进DNADNA转录生成转录生成mRNAmRNA，从而使钙结合蛋白，从而使钙结合蛋白(calcium (calcium binding protein, binding protein, CaBPCaBP和和 CaCa2 2＋＋－－MgMg2 2＋＋ATPATP酶酶) )合成增高。

从而促进合成增高从而促进caca2 2＋＋ 的吸收转运的吸收转运  对骨的作用：对骨的作用： 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3对骨亦有溶骨和成骨对骨亦有溶骨和成骨的双重作用的双重作用 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3能刺激破骨能刺激破骨细胞活性和加速破骨细胞的生成，从而细胞活性和加速破骨细胞的生成，从而促进溶骨作用另一方面它增加小肠对促进溶骨作用另一方面它增加小肠对钙、磷的吸收，提高血钙、血磷，又促钙、磷的吸收，提高血钙、血磷，又促进钙化同时它还刺激成骨细胞分泌胶进钙化同时它还刺激成骨细胞分泌胶原等，促进骨的生成原等，促进骨的生成  对肾的作用：对肾的作用：对肾的作用：对肾的作用： 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3可促进肾小管对钙、磷可促进肾小管对钙、磷的重吸收但此作用较弱，处于次要地的重吸收但此作用较弱，处于次要地位 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3总的调节效果是使血钙、总的调节效果是使血钙、血磷增高。

血磷增高 ( (三三) )降钙素降钙素( (calcitonincalcitonin CT) CT) 降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞( (又称又称c c细细胞胞) )所分泌的一种单链多肽类激素，由所分泌的一种单链多肽类激素，由3232个个氨基酸组成，分子量为氨基酸组成，分子量为3500 3500  CT CT CT CT作用的靶器官也主要为骨和肾，其作用作用的靶器官也主要为骨和肾，其作用与与PTHPTH相反，其作用是抑制破骨作用，抑制相反，其作用是抑制破骨作用，抑制钙、磷的重吸收，降低血钙和血磷钙、磷的重吸收，降低血钙和血磷 目前已发现在骨、肾、肠粘膜、精子等细目前已发现在骨、肾、肠粘膜、精子等细胞上有胞上有CTCT受体，受体， CTCT与受体结合激活腺苷酸与受体结合激活腺苷酸环化酶，通过环化酶，通过campcamp发挥生物效应发挥生物效应  对骨的作用：对骨的作用： CTCT直接抑制破骨细胞的生成，又可直接抑制破骨细胞的生成，又可加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增加速破骨细胞转化为成骨细胞，因而增强成骨作用，抑制骨盐溶解、降低血钙、强成骨作用，抑制骨盐溶解、降低血钙、血磷浓度。

血磷浓度  对肾的作用：对肾的作用： CTCT直接抑制肾小管对钙、磷离子的重直接抑制肾小管对钙、磷离子的重吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同吸收，从而使尿磷，尿钙排出增多，同时还可通过抑制肾时还可通过抑制肾1α1α——羟化酶而减少羟化酶而减少1 1，，25-(OH)25-(OH)2 2D D3 3的生成而间接抑制肠道对钙、的生成而间接抑制肠道对钙、磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平下磷的吸收率，结果使血浆钙、磷水平下降 PTHPTH1，25-(OH)2D3CTCT血钙血钙↑↑↑↑↓↓血磷血磷↓↓↑↑↓↓小肠钙吸收小肠钙吸收↑↑↑↑↑↑↓↓小肠磷吸收小肠磷吸收↑↑↑↑↓↓肾钙重吸收肾钙重吸收↓↓↑↑↓↓溶骨作用溶骨作用↑↑↑↑↑↑↓↓成骨作用成骨作用↑↑↑↑↑↑三种激素对钙、磷代谢的调节三种激素对钙、磷代谢的调节 五、慢性肾衰竭继发性甲五、慢性肾衰竭继发性甲旁亢旁亢㈠㈠㈠㈠ 定义定义㈡㈡㈡㈡ 流行病学流行病学㈢㈢㈢㈢ 发病机制发病机制㈣㈣㈣㈣ 临床表现临床表现㈤㈤㈤㈤ 实验室检查及影像学检查实验室检查及影像学检查㈥㈥㈥㈥ 治疗治疗㈠ 基本概念 尿毒症患者肾小球率过滤降低，体内刺激甲尿毒症患者肾小球率过滤降低，体内刺激甲状旁腺的因素，特别是低血钙、低血镁和高血磷，状旁腺的因素，特别是低血钙、低血镁和高血磷，腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。

随病程进展，激素，代偿性维持血钙、磷正常随病程进展，PTHPTH促使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，形成新促使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，形成新的网织骨，高浓度的血磷又与钙结合沉积于这些的网织骨，高浓度的血磷又与钙结合沉积于这些新骨上，这些过度钙化的新骨堆积在干骺端、软新骨上，这些过度钙化的新骨堆积在干骺端、软骨下及椎体，形成骨分层状硬化和四肢骨骨质疏骨下及椎体，形成骨分层状硬化和四肢骨骨质疏松若iPTHiPTH＞＞600600（（pg/mlpg/ml）） ，大于正常值，大于正常值6 6倍，倍，称为重度甲旁亢称为重度甲旁亢 ㈡㈡ 流行病学流行病学在慢性肾衰竭患者：在慢性肾衰竭患者： 1. 多数会发生继发性甲旁亢，但非全部；多数会发生继发性甲旁亢，但非全部； 2. 黑人比白人发病率高并更严重；黑人比白人发病率高并更严重； 3. 糖尿病患者继发性甲旁亢程度较轻；糖尿病患者继发性甲旁亢程度较轻； 4. 血浆血浆25-(OH)-D3水平低的患者水平低的患者PTH水平水平高㈢㈢ 发病机制发病机制1. 1. 低钙血症及钙受体的下调低钙血症及钙受体的下调 2. 2. 磷潴留磷潴留3. 3. 维生素维生素D D 及其受体减少及其受体减少4. 4. 靶器官对靶器官对PTHPTH反应下降反应下降 5. 5. 甲状旁腺自主性增生甲状旁腺自主性增生6. PTH 6. PTH 降解改变降解改变7. 7. 酸中毒酸中毒8. 8. 尿毒症毒素等尿毒症毒素等血钙及钙受体血钙及钙受体慢性肾衰慢性肾衰1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 ↓↓血血CaCa2+ 2+ ↓↓磷潴留磷潴留 胃肠道钙吸收胃肠道钙吸收↓↓Ca2+细胞膜钙通道细胞膜钙通道 细胞外钙敏感受体细胞外钙敏感受体(Ca(Ca2+ 2+ sensing receptor sensing receptor CaRCaR) ) PTHPTH分泌分泌 CaRCaR: : G G蛋白偶联细胞表面受体超家族蛋白偶联细胞表面受体超家族 G-protein-sensing receptor GPRG-protein-sensing receptor GPR血血CaCa2+ 2+ ↑↑CaRCaR 激活激活磷酸脂酶磷酸脂酶C C 激活激活三磷酸肌醇三磷酸肌醇 IP3↑IP3↑二乙酰甘油二乙酰甘油 DG ↑DG ↑细胞内细胞内CaCa2+ 2+ ↑↑胞内钙动员胞内钙动员↑↑胞外钙内流胞外钙内流↑↑CaRCaR 主要作用主要作用1.1.介导细胞外钙对介导细胞外钙对PTHPTH分泌的调节分泌的调节2.2.参与机体参与机体““钙调定点钙调定点””的设置，调节的设置，调节PTHPTH合成及组织增生合成及组织增生3.3.影响肾脏钙的排泄影响肾脏钙的排泄 调节肾脏活性维生素调节肾脏活性维生素D D的合成的合成 介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用 介导高镁血症的病理作用等介导高镁血症的病理作用等低钙血症引起血低钙血症引起血PTH ↑PTH ↑血血CaCa2+2+↓↓ （（数分钟内数分钟内））（（数小时或数天后数小时或数天后 ））1.PTH1.PTH释放释放↑↑2.2.PTHPTH降解降解↓↓3.3.降解片断再利用降解片断再利用↑↑PTH mRNAPTH mRNA表达表达 ↑↑1.PTH1.PTH基因上游基因上游 2315kb 2315kb 处负性钙反应元件介导处负性钙反应元件介导2.2.转录后调节机制转录后调节机制 PTH mRNA PTH mRNA 降解降解↓↓（（数周或数月后数周或数月后））DNA DNA 复制复制↑↑细胞分裂细胞分裂↑↑组织增生组织增生↑↑PTH PTH 合成增多，释放增加合成增多，释放增加CaR细胞内细胞内CaCa2+2+ ↓↓新近研究发现 1.尿毒症甲状旁腺CaR 基因和蛋白质合成↓，在结节性增生部位比弥漫性增生部位更明显。

2.甲状旁腺中增殖细胞核抗原的表达与CaR 存在明显负相关，提示CaR 的下调可能参与了甲状旁腺细胞的增生，并导致细胞外钙变化对PTH 正常的抑制能力下降，致使PTH 分泌增加 3.磷潴留可能是引起CaR 下调的重要原因，高磷饮食的尿毒症大鼠甲状旁腺CaR 基因和蛋白表达显著减少，而低磷饮食可使其完全纠正 磷潴留磷潴留 ““矫枉失衡矫枉失衡 Trade off Trade off ”” 学说学说 1.1.胃肠道吸收的磷胃肠道吸收的磷( (约约1120mg/d) 90% 1120mg/d) 90% 经肾脏经肾脏排泄排泄( (约约910mg/d) 910mg/d) 2.2.肾脏病变时极易造成磷潴留，肾脏病变时极易造成磷潴留，当肾小球滤当肾小球滤过率下降到过率下降到30ml/ min 30ml/ min 时，时，从肾排出的磷就从肾排出的磷就会在体内蓄积引起高磷血症，会在体内蓄积引起高磷血症，刺激刺激PTHPTH合成及合成及释放3.3.磷潴留主要通过降低血钙、抑制肾脏活性磷潴留主要通过降低血钙、抑制肾脏活性维生素维生素D D合成、引起骨骼抵抗等途径间接发挥合成、引起骨骼抵抗等途径间接发挥作用。

作用新近研究新近研究 血磷升高可直接刺激PTH合成，并参与甲状旁腺组织的增生，而低血磷具有相反作用 磷还可以不依赖血钙和磷还可以不依赖血钙和1 1, ,25 (OH) 25 (OH) 2 2D D3 3 的作用的作用，，直接刺激直接刺激PTHPTH的分泌的分泌，，其机制可能其机制可能与与c c- -fosfos、、c c- -junjun 和和PRADPRAD- -1 1（甲状旁腺腺瘤（甲状旁腺腺瘤1 1）） 等原癌基因表达有关等原癌基因表达有关甲状旁腺细胞感受细胞外磷甲状旁腺细胞感受细胞外磷的机制的机制1.钠磷同向转运体钠磷同向转运体 PiT-1PiT-12.2.甲状旁腺上磷受体（或磷敏感甲状旁腺上磷受体（或磷敏感分子）分子）甲状旁腺细胞有丝分裂甲状旁腺细胞有丝分裂细胞周期蛋白细胞周期蛋白细胞周期素依赖性激酶 cdk促进cdkcdk抑制物抑制物 如如cdkcdk抑制因子抑制因子p21p21抑制促有丝分裂因素促有丝分裂因素抗有丝分裂因素抗有丝分裂因素高血磷高血磷TGFαTGFα↑↑限磷限磷Dusso AS等，2001 1.1.高磷培养液高磷培养液(218mmol/L)(218mmol/L)，，PTH PTH 分泌分泌↑↑，，6 6倍于低磷培养液倍于低磷培养液 (12mmol/L)(12mmol/L)。

AlmadenAlmaden Y Y等，等，19961996）） 2 2 . .大鼠，低磷饮食，大鼠，低磷饮食，PTH mRNAPTH mRNA结合力结合力↓↓，，PTH mRNA PTH mRNA 降解降解↑↑ 大鼠，低钙饮食，大鼠，低钙饮食，PTH mRNAPTH mRNA结合力结合力↑↑, PTH mRNA, PTH mRNA稳定性稳定性↑↑ （（MoallemMoallem E E 等，等， 19981998）） 3.3.尿毒症大鼠，高磷饮食，数天内，甲状旁腺重量、蛋白、尿毒症大鼠，高磷饮食，数天内，甲状旁腺重量、蛋白、 DNA DNA 含量含量↑↑ 低磷饮食能直接抑制有丝分裂原低磷饮食能直接抑制有丝分裂原，，从而影响细胞增生从而影响细胞增生 （（SlatopolskySlatopolsky E E等，等，19991999）） 4.4.尿毒症动物低磷饮食两天，甲状尿毒症动物低磷饮食两天，甲状旁腺细胞细胞周期调节蛋白旁腺细胞细胞周期调节蛋白p21 p21 及其及其RNARNA水平水平↑↑，，表明低磷饮食可通过表明低磷饮食可通过p21 p21 抑制甲状旁腺细胞增生。

抑制甲状旁腺细胞增生DussoDusso A A 等，等，1998 1998 ））磷与钙调控阈值磷与钙调控阈值 磷使钙调控阈值上移，血磷越高，磷使钙调控阈值上移，血磷越高，PTH PTH 的基础分泌的基础分泌量和最大分泌量也就越高量和最大分泌量也就越高LlachLlach F F等，等，19991999））3.5              4.0                        4.5                       5.0                      5.5   高磷高磷血症血症骨骼对骨骼对PTHPTH抵抗抵抗低钙血症低钙血症↓1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3↓肠钙吸收肠钙吸收甲旁腺细胞甲旁腺细胞生长生长↑甲旁腺对甲旁腺对VDVD3 3抵抗抵抗PTHPTH分泌分泌↑磷潴留引起继发性甲旁亢机制磷潴留引起继发性甲旁亢机制VitVit D D3 3及维生素及维生素D D受体受体 VDRVDR肾组织破坏肾组织破坏近曲小管上皮细胞线粒体内的近曲小管上皮细胞线粒体内的1 1- -αα羟化作用羟化作用↓↓1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 生成生成↓↓，，钙调控阈值钙调控阈值↑↑ 位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上 类固醇类固醇/ /甲状腺超家族核受体甲状腺超家族核受体　视黄酸视黄酸X X受体受体 Retinoid X receptorRetinoid X receptor1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3受体受体 VDRVDR1,25- (OH) 2D3VDRVDR+VDR-RXR VDR-RXR 异二聚体异二聚体 RNARNA聚合酶聚合酶ⅡⅡ介导介导PTHPTH转录转录↓↓PTH mRNAPTH mRNA↓↓甲状旁腺细胞的增生甲状旁腺细胞的增生↓↓（Slatopolsky E等， 1999）维生素维生素D D反应元件反应元件 VDREVDRE活性活性 VitDVitD原癌基因原癌基因 c-mycc-myc表达表达周期蛋白激酶抑制剂周期蛋白激酶抑制剂p21p21抑制抑制激活激活甲状旁腺细胞增生甲状旁腺细胞增生抑制抑制1,25(OH)2D3 ↓直接作用直接作用抑制抑制PTHPTH基因转录作用基因转录作用↓↓甲旁腺甲旁腺VitVit D D受体受体↓↓抑制甲旁腺细胞增殖作用抑制甲旁腺细胞增殖作用↓↓钙受体表达钙受体表达↓↓调节调节PTHPTH分泌钙定点分泌钙定点↓↓间接作用间接作用肠吸收钙肠吸收钙↓↓骨骼对骨骼对PTHPTH作用抵抗作用抵抗甲状旁腺功能异常甲状旁腺功能异常低钙血症低钙血症甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3降低引起继发性甲旁亢机制降低引起继发性甲旁亢机制慢性肾衰甲状旁腺异常慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生：弥漫、结节甲状旁腺增生：弥漫、结节甲状旁腺增生：弥漫、结节甲状旁腺增生：弥漫、结节维生素维生素维生素维生素D D D D受体表达降低受体表达降低受体表达降低受体表达降低钙受体表达降低钙受体表达降低钙受体表达降低钙受体表达降低调节调节调节调节PTHPTHPTHPTH分泌钙调点增高分泌钙调点增高分泌钙调点增高分泌钙调点增高㈣㈣ 临床表现临床表现皮肤：皮肤：瘙痒瘙痒 1.1.皮肤钙沉积皮肤钙沉积 2.2.高高PTHPTH血症血症 肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。

肌肉：肌肉软弱、无力、肌病 关关节节: : 急急性性关关节节炎炎和和假假性性痛痛风风，，如如肩肩周周炎炎, , 影响上肢抬举影响上肢抬举 骨骼骨骼 骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折 Brown Tumor Brown Tumor 棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿转移性钙化转移性钙化血管血管：： 透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢肢 端缺血坏死端缺血坏死心脏：心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏脏 杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导导 束钙化可导致束钙化可导致ⅠⅠ度、度、ⅡⅡ度甚至度甚至ⅢⅢ度传导阻滞，严度传导阻滞，严重重 者致阿－斯综合征。

者致阿－斯综合征肺：肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退胃：胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血顽固性食欲减退，严重者可致胃出血脑：脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有有 相应改变相应改变骨髓骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血 小板功能下降小板功能下降英式橄榄球球衫样脊柱英式橄榄球球衫样脊柱Rugger－－Jersey spine英式橄榄球球衫样脊柱英式橄榄球球衫样脊柱Rugger－－Jersey spineBrown TumorBrown Tumor多发多发 Brown Tumors治疗前治疗前VitDVitD治疗后治疗后Brown Tumor 假性骨折假性骨折假性骨折假性骨折治疗前治疗前活性维生素活性维生素D D治疗后治疗后假性骨折假性骨折胫骨远端畸形胫骨远端畸形股骨颈病理性骨折股骨颈病理性骨折骨膜下吸收骨膜下吸收慢性肾衰骨骼外钙化慢性肾衰骨骼外钙化--关关节周围钙化节周围钙化肺钙化肺钙化严重血管钙化、缺血性坏死严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxiscalciplylaxis) )动脉钙化动脉钙化动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxiscalciplylaxis) )皮肤活检示：血管钙化，血栓形成皮肤活检示：血管钙化，血栓形成Technetium-99m Technetium-99m 扫描扫描 肺显影肺显影头颅骨显影头颅骨显影㈤㈤ 实验室检查实验室检查1. 1. 1. 1. 钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁通常升高。

通常升高通常升高通常升高2. 2. 2. 2. 血血血血PTHPTHPTHPTH：：：：iPTHiPTHiPTHiPTH＞＞＞＞600600600600（（（（pg/mlpg/mlpg/mlpg/ml）））） ，大于正常值，大于正常值，大于正常值，大于正常值6 6 6 6倍3. 3. 3. 3. 血血血血1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3 、、、、1 1 1 1－－－－αααα（（（（OHOHOHOH））））D D D D3 3 3 3 ：浓度下降浓度下降浓度下降浓度下降4. 骨形成的生物学标记物（1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在甲旁亢时血BGP升高 （2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝脏代谢清除，可反映骨形成情况血清碱性磷酸酶总活力,骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 5. 5. 骨吸收的生物学标记物：骨吸收的生物学标记物： 血清胶原分解产物和酸性磷酸血清胶原分解产物和酸性磷酸酶升高酶升高 血清血清PTHPTH升高升高 血浆血浆1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3水平降低水平降低 5. 骨吸收的生物学标记物：骨吸收的生物学标记物：（（1 1）骨特异性碱性酸酶）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)(ALP-BAP)：反映：反映PTHPTH对对骨的作用及成骨细胞活性，和骨的作用及成骨细胞活性，和I I型前胶原型前胶原C C端肽升端肽升高。

高2 2））ⅠⅠ型胶原羧基调聚肽（型胶原羧基调聚肽（ICTPICTP）：）：ⅠⅠ型胶原型胶原分解代谢产物，可反映骨吸收情况分解代谢产物，可反映骨吸收情况3 3）吡啶酚（）吡啶酚（PYDPYD）和脱氧吡啶酚（）和脱氧吡啶酚（DPDDPD）：成）：成熟熟ⅠⅠ型胶原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释型胶原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释放到血中，不经代谢，经尿排出，在尿中含量不放到血中，不经代谢，经尿排出，在尿中含量不受饮食影响，能较好反映骨吸收，但肾衰竭患者受饮食影响，能较好反映骨吸收，但肾衰竭患者尿尿PYDPYD、、DPDDPD变化及其与骨组织形态学的相关性尚变化及其与骨组织形态学的相关性尚需进一步研究需进一步研究 B B型超声型超声 1. 1. 腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多见则型多见 2. 2. 下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、右侧增生的数量无明显差异右侧增生的数量无明显差异 3. 3. 增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰 4. 4. 腺体内部回声低，部分可有液化，液化腺体内部回声低，部分可有液化，液化区区PTHPTH水平明显高于正常。

水平明显高于正常 5. 5. 可见钙化灶，在可见钙化灶，在10mm10mm以上者可有环形钙以上者可有环形钙化灶 1.1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成显界限组织形成显界限2.2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体内可呈网状分布，轻度增大的腺体内仅见内可呈网状分布，轻度增大的腺体内仅见点状血流点状血流彩色多普勒彩色多普勒 在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和平稳的静脉血流频谱血流频谱和平稳的静脉血流频谱脉冲多普勒脉冲多普勒                                               彩色多普勒彩色多普勒增生的甲状旁腺内呈低回声增生的甲状旁腺内呈低回声显示其内有丰富的动静脉血流显示其内有丰富的动静脉血流                                               典型的单峰状低速低阻动脉频谱典型的单峰状低速低阻动脉频谱超声检查鉴别超声检查鉴别一、与结节性甲状腺肿的鉴别一、与结节性甲状腺肿的鉴别 另：另：1.1.穿刺细胞学检查或穿刺液做生化检查：鉴别异位于穿刺细胞学检查或穿刺液做生化检查：鉴别异位于甲状腺内的甲状旁腺、甲状腺腺瘤和甲状腺癌，因后甲状腺内的甲状旁腺、甲状腺腺瘤和甲状腺癌，因后2 2者多为者多为单发单发, ,且内多有丰富血流信号。

且内多有丰富血流信号 2.99m 2.99m TcTc-MIBI-MIBI和和99mTc-4 99mTc-4 核素检查：敏感性及特异性核素检查：敏感性及特异性 均明显优于超声及磁共振成像，有助于鉴别诊断均明显优于超声及磁共振成像，有助于鉴别诊断 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿继发性甲旁亢继发性甲旁亢甲状腺甲状腺形态形态不对称增大不对称增大结节间组织回声不均结节间组织回声不均不影响正常甲状腺不影响正常甲状腺形态与回声形态与回声结节结节形态形态多个、边界不清、多个、边界不清、大小不等、高强度回声大小不等、高强度回声单个、边界清楚单个、边界清楚均匀、低回声均匀、低回声血流血流血流少血流少血流丰富血流丰富二、与颈部淋巴结的鉴别二、与颈部淋巴结的鉴别 颈部淋巴结颈部淋巴结继发性甲旁亢继发性甲旁亢运动运动形态形态血管血管随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动不随吞咽动作移动不随吞咽动作移动卵圆形、不规则型为主卵圆形、不规则型为主长短径差异不大长短径差异不大扁圆形、扁条形为主扁圆形、扁条形为主长径长径﹥﹥短径短径外有血管环绕外有血管环绕分支进入腺体分支进入腺体外无血管环绕外无血管环绕淋巴门处见血管进入淋巴门处见血管进入血流血流血流丰富血流丰富网状、彩球状、排列无序网状、彩球状、排列无序血流较少血流较少以淋巴门为中心呈放射状以淋巴门为中心呈放射状另：注意与食管、血管及颈长肌等鉴别另：注意与食管、血管及颈长肌等鉴别。

 X X线检查线检查1.1.骨皮质变薄骨皮质变薄2.2.全身骨骼普遍脱钙全身骨骼普遍脱钙3.3.骨硬化骨硬化4.4.假性囊性病变假性囊性病变 有研究发现，手指骨的骨膜下骨吸收与有研究发现，手指骨的骨膜下骨吸收与iPTHiPTH水平正相关，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性水平正相关，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X X线表现 另有作者用另有作者用DEXADEXA（双能（双能X X线吸收术）技术发线吸收术）技术发现，头颅骨局部骨密度与现，头颅骨局部骨密度与iPTHiPTH水平存在负相关水平存在负相关核医学检查核医学检查 1.1.1989 1989 年，年，CoakleyCoakley 等首次报道将等首次报道将MIBIMIBI用于甲状用于甲状旁腺显像旁腺显像 2. 99mTc - MIBI 2. 99mTc - MIBI 双时相技术：双时相技术：利用在甲状腺组利用在甲状腺组织和亢进的甲状旁腺组织中的代谢速率不同织和亢进的甲状旁腺组织中的代谢速率不同，，即在甲即在甲状腺中清除较快状腺中清除较快，，而在功能亢进的甲状旁腺中清除较而在功能亢进的甲状旁腺中清除较慢慢，，并用延迟相与早期相比较并用延迟相与早期相比较，，可以诊断功能亢进的可以诊断功能亢进的甲状旁腺组织。

甲状旁腺组织 3.3.文献报道文献报道99mTc - MIBI 99mTc - MIBI 诊断甲旁腺腺瘤的敏诊断甲旁腺腺瘤的敏感性和特异性均感性和特异性均 >90%,>90%,甚至达到甚至达到100%100%SoffermanSofferman RA RA 等，等，19961996））一、一、99mTc - 99mTc - 甲氧基异丁基异晴甲氧基异丁基异晴(MIBI) 99mTc - MIBI(MIBI) 99mTc - MIBI 1515分钟分钟 甲状腺显影清晰，右叶下极见甲状腺显影清晰，右叶下极见圆形放射性浓聚灶，与周围正常圆形放射性浓聚灶，与周围正常甲状腺放射性比值为甲状腺放射性比值为 1.341.34 120120分钟分钟 延迟相延迟相 甲状腺影像显著淡退，右叶下甲状腺影像显著淡退，右叶下极浓聚灶更为清晰，与甲状腺比极浓聚灶更为清晰，与甲状腺比值上升为值上升为 1.581.58 具有重要定位诊断价值，在严具有重要定位诊断价值，在严重的晚期甲旁亢呈现腺体增生明重的晚期甲旁亢呈现腺体增生明显时，扫描时可见同位素腺体内显时，扫描时可见同位素腺体内浓聚。

浓聚二、二、ECTECT同位素扫描甲状旁腺同位素扫描甲状旁腺骨活检及鉴别诊断骨活检及鉴别诊断纤维性骨炎纤维性骨炎 ：： 成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化类骨质增多，小梁周围纤维化骨软化：骨软化： 类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降混合性骨病：混合性骨病： 纤维性骨炎和骨软化同时存在纤维性骨炎和骨软化同时存在铝相关性骨病：铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积铝染色超过骨小梁表面积15%15%，骨，骨 形成率形成率<220μm<220μm2 2/mm/mm2 2.d.d非动力性骨病：非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低类骨质正常或降低，骨形成率降低正常骨切片正常骨切片正常骨正常骨偏振光切片：只有层状胶原偏振光切片：只有层状胶原正常骨四环素标记正常骨四环素标记( (未染色荧光显微镜检未染色荧光显微镜检) )轻度甲旁亢未矿化类骨质长度增加，类骨质缝宽及矿化骨量正常纤维性骨炎纤维性骨炎 类骨质是网状和板层胶原混合物，存在大量成骨类骨质是网状和板层胶原混合物，存在大量成骨细胞、破骨细胞和纤维化细胞、破骨细胞和纤维化纤维性骨炎纤维性骨炎偏振光切片：网状和层状胶原偏振光切片：网状和层状胶原严重纤维性骨炎四环素双标记：标记之间的距离和双标记总长度增加 证明高骨形成率(未染色荧光显微镜检)骨硬化骨硬化矿化骨量增加矿化骨量增加骨软化骨软化骨膜下吸收，充以未矿化的类骨质骨膜下吸收，充以未矿化的类骨质骨软化骨软化未矿化类骨质宽度和总量增加未矿化类骨质宽度和总量增加骨软化骨软化偏振光切片：胶原定向层状排列偏振光切片：胶原定向层状排列骨软化骨软化四环素单标记：缺乏双标记表明骨形成异常低四环素单标记：缺乏双标记表明骨形成异常低( (未染色荧光显微镜检未染色荧光显微镜检) )发育不良性骨病发育不良性骨病未矿化类骨质量显著降低，成骨细胞扁平未矿化类骨质量显著降低，成骨细胞扁平发育不良性骨病发育不良性骨病四环素双标记：四环素摄取总量降低，数量也降低，双标记四环素双标记：四环素摄取总量降低，数量也降低，双标记比率短，表明骨形成降低。

比率短，表明骨形成降低铝中毒性骨病铝中毒性骨病 矿化物表面铝染色阳性矿化物表面铝染色阳性混合性骨病混合性骨病 未矿化类骨质宽度和总量增加，成骨细胞数也增加骨髓未矿化类骨质宽度和总量增加，成骨细胞数也增加骨髓腔内存在纤维化腔内存在纤维化㈥ 诊断  根据病史、临床表现、实验室检查、根据病史、临床表现、实验室检查、相关影像学检查及骨活检等不难确诊相关影像学检查及骨活检等不难确诊 除外其他原因如维生素除外其他原因如维生素D D中毒、骨肿中毒、骨肿瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族性良性高血钙、甲亢、维生素性良性高血钙、甲亢、维生素A A过多症过多症等，以及低血磷抗等，以及低血磷抗D D佝偻病及肾小管酸佝偻病及肾小管酸中毒等疾病中毒等疾病 ㈦㈦ 治治 疗疗1. 1. 内科治疗内科治疗 1.1 1.1 控制高血磷控制高血磷 1.1.1 1.1.1 限制磷的摄入限制磷的摄入 a.a.限制蛋白质摄入，限制蛋白质摄入，0.6g/(kg0.6g/(kg··d)d) b. b.透析患者，蛋白质摄入透析患者，蛋白质摄入1 1～～1.5 1.5 g/(kgg/(kg··d d) ) c. c.饮食磷摄入控制在饮食磷摄入控制在600600～～1200mg/d1200mg/d d. d.限制含镁饮食限制含镁饮食1.1.2 1.1.2 磷结合剂磷结合剂 a a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神经毒性现不主张使用。

枢神经毒性现不主张使用 b. b. 钙磷结合剂钙磷结合剂 碳酸钙：含钙元素碳酸钙：含钙元素4040％，可降血磷、升血钙，％，可降血磷、升血钙，抑制抑制PTHPTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正酸中毒，剂量分泌，不增加钙磷乘积，纠正酸中毒，剂量3-10g/d3-10g/d，注意高钙血症注意高钙血症 醋酸钙：含钙元素醋酸钙：含钙元素2525％快速溶解，有效结合％快速溶解，有效结合磷，有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少磷，有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少 酮酸钙：控制血磷在酮酸钙：控制血磷在4545～～55mg/l55mg/l钙磷结合剂钙磷结合剂胃肠道胃肠道结合磷结合磷磷吸收磷吸收↓↓血钙血钙↑钙磷骨沉积钙磷骨沉积钙磷软组织沉积钙磷软组织沉积PTHPTH↓↓骨释放磷骨释放磷↓↓血磷血磷↓↓磷结合剂加含磷结合剂加含314mg314mg磷试验餐的比较磷试验餐的比较结合剂结合剂结合剂结合剂 元素钙元素钙元素钙元素钙 净磷吸收率净磷吸收率净磷吸收率净磷吸收率 净钙净钙净钙净钙吸收率吸收率吸收率吸收率安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 263263263263±±±±9 429 429 429 42±±±±17171717醋酸钙醋酸钙醋酸钙醋酸钙 1000mg 891000mg 891000mg 891000mg 89±±±±17 19017 19017 19017 190±±±±17171717碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙 1000mg 1511000mg 1511000mg 1511000mg 151±±±±14 25114 25114 25114 251±±±±27272727碳酸铝碳酸铝碳酸铝碳酸铝 450mg(450mg(450mg(450mg(铝铝铝铝) 61) 61) 61) 61±±±±17171717 C.C. 新型磷结合剂新型磷结合剂 Ⅰ.Ⅰ.聚丙烯胺聚丙烯胺- -盐酸盐盐酸盐 renagelrenagel：：不含钙、铝，轻中度降磷，具有降脂作用，不含钙、铝，轻中度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症。

不易引起高钙血症 Ⅱ.Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小 Ⅲ.Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、右旋糖合磷，如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等 1.1.3 1.1.3 磷转运体阻断剂磷转运体阻断剂烟酰胺及其类似物烟酰胺及其类似物钠磷同向转运体钠磷同向转运体 Ⅱb Ⅱb 表达表达影响影响粪便排磷粪便排磷增加增加膦甲酸膦甲酸钠磷同向转运体钠磷同向转运体 ⅢⅢ1.1.4 1.1.4 加强磷清除加强磷清除 a.a.通过弥散、对流、两室模型进行通过弥散、对流、两室模型进行b.b.透析始透析始1-21-2小时清除效果好，以后渐差，故认小时清除效果好，以后渐差，故认为日间短时透析能改善高血磷为日间短时透析能改善高血磷c.c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次和血透频次d.d.腹透不比血透清除磷更具优势腹透不比血透清除磷更具优势      传统血透传统血透4 4小时，血流速小时，血流速300ml/min300ml/min，透析，透析液流速液流速500ml/min500ml/min，大约除磷，大约除磷500-600mg500-600mg。

1.2 1.2 维持血钙水平及钙受体激动剂维持血钙水平及钙受体激动剂a.a.防止低钙防止低钙b.b.预防高钙预防高钙和异位钙化和异位钙化补钙补钙1 1～～1.5g1.5g降磷降磷活性活性维生素维生素D D监测血钙监测血钙服用钙磷结合剂服用钙磷结合剂活性维生素活性维生素D D及其他钙剂及其他钙剂目的：维持轻度正钙平衡目的：维持轻度正钙平衡严重严重软组织软组织钙化钙化透析液钙透析液钙 1.5mEq/L 1.5mEq/L ( (LlachLlach F F等，等，1996)1996)低钙透析低钙透析 1.0-1.5mEq/L 1.0-1.5mEq/L （（Fernandez EFernandez E等，等，19941994））1.2.1 1.2.1 钙受体激动剂钙受体激动剂 calcimimeticscalcimimetics1.1.苯烷基胺类化合物苯烷基胺类化合物2.2.模仿、增强细胞外模仿、增强细胞外CaCa2+2+作用3.3.以以NPS R-467 NPS R-467 和和 NPS R-568 NPS R-568 为为代表，代表，后者的效力是前者的后者的效力是前者的2 2倍；倍；美国安进美国安进AMG-073AMG-073。

降钙素分泌降钙素分泌↑甲状旁腺组织增生甲状旁腺组织增生↓↓钙受体激动剂钙受体激动剂治疗肾性骨病治疗肾性骨病血血PTH ↓PTH ↓钙浓度钙浓度↓↓减少成骨活性减少成骨活性↓↓破骨细胞活性破骨细胞活性↓↓破骨细胞活性破骨细胞活性↓↓骨骼重吸收骨骼重吸收↓↓1.2.2 1.2.2 活性维生素活性维生素D D3 3及其衍生物及其衍生物活性维生素活性维生素D D3 3肠道吸收肠道吸收Ca↑Ca↑血钙血钙↑PTHPTH↓↓甲状旁腺甲状旁腺前前PTHPTH原基因转录原基因转录↓↓前前PTHPTH原原mRNAmRNA↓↓细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度甲状旁腺甲状旁腺细胞增生细胞增生↓↓使用使用1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的指征的指征重度甲旁亢重度甲旁亢重度甲旁亢重度甲旁亢 PTH > 600pg/dlPTH > 600pg/dlPTH > 600pg/dlPTH > 600pg/dl，或正常值，或正常值，或正常值，或正常值5 5 5 5倍以上，倍以上，倍以上，倍以上， 口服冲击或静口服冲击或静口服冲击或静口服冲击或静脉注射脉注射脉注射脉注射极重度甲旁亢极重度甲旁亢 PTH> 1200pg/dlPTH> 1200pg/dl，或正常值，或正常值1010倍以上，药物治疗往往无效。

倍以上，药物治疗往往无效重度甲旁亢重度甲旁亢1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3使用方法使用方法1. 1. 口服冲击疗法：口服冲击疗法： PTH > 600pg/dl 2 - 4 PTH > 600pg/dl 2 - 4 μgμg/ /次次     腹透腹透 2 2次次/ /周周血透血透 2~32~3次次/ /周周PTH > 1200pg/dl 4 - 6 PTH > 1200pg/dl 4 - 6 μgμg/ /次次2. 2. 静脉注射疗法：适用于血透患者静脉注射疗法：适用于血透患者PTH > 600pg/dl 2 - 4 PTH > 600pg/dl 2 - 4 μgμg/ /次次     PTH > 1200pg/dl 4 - 6 PTH > 1200pg/dl 4 - 6 μgμg/ /次次血透时血透时静脉注射静脉注射1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的禁忌征的禁忌征1.1.中重度高钙血症或有高钙血症症状，中重度高钙血症或有高钙血症症状，血钙血钙﹥﹥3.0mmol/l3.0mmol/l2.2.血磷血磷﹥ ﹥ 2.3mmol/l2.3mmol/l。

3.3.钙磷乘积钙磷乘积﹥ ﹥ 7070 上述情况经治疗纠正后可以静脉使上述情况经治疗纠正后可以静脉使用1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3治疗的副作用及治疗失败治疗的副作用及治疗失败1.1.高磷血症高磷血症 降磷治疗降磷治疗2.2.高钙血症高钙血症 低钙透析低钙透析口服口服1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 高磷和高钙发生率分高磷和高钙发生率分为为70%70%和和75%75%静脉用药发生率相对较低静脉用药发生率相对较低新型新型VitDVitD3 3衍生物衍生物特点：特点： 1.1.显著降低显著降低PTHPTH合成及释合成及释放，无高血钙放，无高血钙 2.2.保留活性维生素保留活性维生素D D参与参与VDRVDR结合的结合的A A环 3.3.修改修改D D环和侧链环和侧链新型新型VitDVitD衍生物衍生物改变改变VitDVitD结合结合蛋白蛋白 DBPDBP的的亲和力亲和力与其他载与其他载体如脂蛋体如脂蛋白结合白结合改变细改变细胞摄取胞摄取活性代谢活性代谢产物细胞产物细胞内聚集内聚集独特的膜独特的膜结合受体结合受体mVDRmVDR激激活非基因活非基因途径途径不同的降不同的降解灭活速解灭活速度度改变改变VDR-RXRVDR-RXR性状性状几种新型几种新型VitDVitD衍生物衍生物1. 1-α 1. 1-α 羟维生素羟维生素D D2 2：：HectoralHectoral，肝内，肝内代谢，不引起血钙升高，使用时不需调代谢，不引起血钙升高，使用时不需调整钙磷结合剂剂量。

整钙磷结合剂剂量Goodman WGGoodman WG等，等，20012001））2. 222. 22－－oxaoxa－－1,251,25（（OHOH））2 2D D3 3：：OCTOCT，短，短暂刺激肠道对钙吸收，很少产生高钙血暂刺激肠道对钙吸收，很少产生高钙血症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少抑制甲状旁腺细胞的生长减少PTHPTH分泌Schroeder NJSchroeder NJ等，等，20002000））3. 19-nor-1,25-3. 19-nor-1,25-（（OHOH））2 2D D2 2：：ParicalcitolParicalcitol，抑制尿毒症甲状旁，抑制尿毒症甲状旁 腺生长和分泌，上调腺生长和分泌，上调肠道肠道VDRVDR表达作用弱，不易引起高血钙、高表达作用弱，不易引起高血钙、高 血磷TakahasihTakahasih F F等，等，19971997；；Martin Martin KJKJ等，等，19981998））4. 2β-1,25-4. 2β-1,25-（（OHOH））2 2D D3 3：：ED71ED71，增加骨形成，，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。

降低骨吸收，增加骨密度 5. 24,25-OH5. 24,25-OH））2 2D D3 3：可不依赖血钙水平而直：可不依赖血钙水平而直接抑制接抑制PTHPTH对骨的作用对骨的作用2. 2. 化学性甲状旁腺切除化学性甲状旁腺切除选择性经皮乙醇注射注射适应征选择性经皮乙醇注射注射适应征1. 1. 血清钙浓度正常，但血清血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/mlPTH>400pg/ml2. 2. 血清学指标、影像学检查或骨活检诊断高转换型骨病血清学指标、影像学检查或骨活检诊断高转换型骨病3. 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4. 4. 对药物治疗抵抗对药物治疗抵抗5. 5. 病人接受病人接受6. 6. 排除铝中毒性骨病排除铝中毒性骨病Fukagawa M等，19991.1.增生甲状旁腺腺体数量增生甲状旁腺腺体数量 > 3 > 3 个，个，iPTHiPTH > > 2000 pg/dl2000 pg/dl，，疗效差2. 2. 部分难治性部分难治性继发性甲旁亢继发性甲旁亢外科手术疗效外科手术疗效优于优于乙醇注射乙醇注射3. 3. 有些患者需配合活性维生素有些患者需配合活性维生素D3 D3 冲击。

冲击4. 4. 定期检查定期检查iPTHiPTH 及生化指标及生化指标，，合理调整合理调整药物以巩固疗效药物以巩固疗效需要注意需要注意3. 3. 甲状旁腺手术切除甲状旁腺手术切除手术方案手术方案1.1.1.1.甲状旁腺次全切除：甲状旁腺次全切除：甲状旁腺次全切除：甲状旁腺次全切除：4 4 4 4枚甲状旁腺切除枚甲状旁腺切除枚甲状旁腺切除枚甲状旁腺切除3 3 3 3枚，术后枚，术后枚，术后枚，术后易复发（易复发（易复发（易复发（ >30% >30% >30% >30% ）2.2.2.2.甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退3.3.3.3.甲状旁腺全切甲状旁腺全切甲状旁腺全切甲状旁腺全切+ + + +前臂种植：经富永芳博证实，复前臂种植：经富永芳博证实，复前臂种植：经富永芳博证实，复前臂种植：经富永芳博证实，复发率发率发率发率<5%<5%<5%<5%，疗效获国际公认疗效获国际公认疗效获国际公认疗效获国际公认3.1 3.1 甲状旁腺手术切除适应征甲状旁腺手术切除适应征 有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒，有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒，有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒，有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒，有下列任何一项者有下列任何一项者有下列任何一项者有下列任何一项者1. 1. 1. 1. 持续高钙血症，血钙持续高钙血症，血钙持续高钙血症，血钙持续高钙血症，血钙>11.5mg/dl>11.5mg/dl>11.5mg/dl>11.5mg/dl。

2. 2. 2. 2. 严重高严重高严重高严重高PTHPTHPTHPTH：：：：iPTH﹥300pg/mliPTH﹥300pg/mliPTH﹥300pg/mliPTH﹥300pg/ml，高，高，高，高AKPAKPAKPAKP3. 3. 3. 3. Ca×PCa×PCa×PCa×P >70>70>70>70，伴异位钙化证据伴异位钙化证据伴异位钙化证据伴异位钙化证据4. 4. 4. 4. 难治性瘙痒难治性瘙痒难治性瘙痒难治性瘙痒5. 5. 5. 5. 进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形6. 6. 6. 6. 甲状旁腺肿大甲状旁腺肿大甲状旁腺肿大甲状旁腺肿大 7. 7. 7. 7. 对内科治疗抵抗对内科治疗抵抗对内科治疗抵抗对内科治疗抵抗继发性甲旁亢对内科治疗抵抗指标继发性甲旁亢对内科治疗抵抗指标（（1 1）高血钙）高血钙﹥﹥2.88mmol/l2.88mmol/l；；（（2 2）高）高PTH﹥5PTH﹥5倍正常值；倍正常值；（（3 3）持续高）持续高AKPAKP；；（（4 4）不能控制的高磷血症；）不能控制的高磷血症；（（5 5））CaCa××P﹥70P﹥70～～8080（以（以mg/dlmg/dl计）；计）；（（6 6）严重的骨痛、瘙痒、肌无力；）严重的骨痛、瘙痒、肌无力；（（7 7）异位钙化。

异位钙化 手术及术后并发症1.1.喉返神经损伤喉返神经损伤2.2.甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退3.3.移植物为新生物移植物为新生物4.4.复发复发5.5.骨饥饿：术前及术后充足补充骨化骨饥饿：术前及术后充足补充骨化三醇，术后补充钙剂三醇，术后补充钙剂PTHPTH过度分泌、甲状旁腺增生肥大、程度过度分泌、甲状旁腺增生肥大、程度限制磷摄入限制磷摄入磷结合剂磷结合剂口服维生素口服维生素D D 早期早期1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3冲击冲击CaRCaR激动剂激动剂新型活性维生素新型活性维生素D D 中期中期选择性乙醇注射选择性乙醇注射 甲状旁腺切除甲状旁腺切除1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3直接注射直接注射 中晚期中晚期 晚期晚期4. 4. 非动力性骨病的治疗非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用避免过早或过多使用避免过早或过多使用避免过早或过多使用1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)1,25(OH)2 2 2 2D D D D3 3 3 3降低透析液钙浓度降低透析液钙浓度降低透析液钙浓度降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝轻度肾衰轻度肾衰轻度肾衰轻度肾衰( ( ( (CcrCcrCcrCcr 80~50ml/min) 80~50ml/min) 肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗1. 1. 限制磷的摄入：限制磷的摄入：600-900mg/600-900mg/日日2. 2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.5-1.0g/0.5-1.0g/餐餐3. 3. 监测血监测血PTHPTH肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗中度肾衰中度肾衰中度肾衰中度肾衰( ( ( (CcrCcrCcrCcr 50~25ml/min) 50~25ml/min)肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗1. 1. 1. 1. 限制磷的摄入限制磷的摄入限制磷的摄入限制磷的摄入2. 2. 2. 2. 给磷结合剂给磷结合剂给磷结合剂给磷结合剂3. 3. 3. 3. 监测血监测血监测血监测血PTHPTHPTHPTH4. 4. 4. 4. 纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒5. 5. 5. 5. 罗钙全罗钙全罗钙全罗钙全0.25μg/d0.25μg/d0.25μg/d0.25μg/d，口服，口服，口服，口服肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗1. 1. 1. 1. 限制磷的摄入限制磷的摄入限制磷的摄入限制磷的摄入2. 2. 2. 2. 给磷结合剂给磷结合剂给磷结合剂给磷结合剂3. 3. 3. 3. 监测钙、磷、监测钙、磷、监测钙、磷、监测钙、磷、PTHPTHPTHPTH4. 4. 4. 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠纠正酸中毒、碳酸氢钠纠正酸中毒、碳酸氢钠纠正酸中毒、碳酸氢钠5. 5. 5. 5. 罗钙全口服罗钙全口服罗钙全口服罗钙全口服0.5-1.0μg/d0.5-1.0μg/d0.5-1.0μg/d0.5-1.0μg/d，或，或，或，或2-4μg/d2-4μg/d2-4μg/d2-4μg/d，，，，2/w2/w2/w2/w6. 6. 6. 6. 溉醇溉醇溉醇溉醇0.5-3.0μg0.5-3.0μg0.5-3.0μg0.5-3.0μg，每次血透后静注，每次血透后静注，每次血透后静注，每次血透后静注7. 7. 7. 7. 低钙透析液低钙透析液低钙透析液低钙透析液1.25-1.5mmol/L1.25-1.5mmol/L1.25-1.5mmol/L1.25-1.5mmol/L8. 8. 8. 8. 选择高通量，生物相容性好的透析器选择高通量，生物相容性好的透析器选择高通量，生物相容性好的透析器选择高通量，生物相容性好的透析器9. 9. 9. 9. 甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术10. 10. 10. 10. 骨活检骨活检骨活检骨活检重度肾衰重度肾衰重度肾衰重度肾衰( ( ( (CcrCcrCcrCcr <25ml/min) <25ml/min) <25ml/min) <25ml/min)及及及及ESRDESRDESRDESRD肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗肾性骨病的序贯治疗肾性骨病的序贯治疗。