成都市基本医疗保险政策讲解..ppt

成都市基本医疗政策 解读,温江区医疗保险管理局,,,,,主 要 内 容,成都市城镇职工基本医疗保险政策：,成都市城乡居民基本医疗保险政策：,成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法：,成都市大病医疗互助补充保险办法：,单位、职工、个体人员缴纳基本医疗费： 1.单位以全部职工工资总和 × 7.5%（其中1％，为大病互助补充保险缴费）, 职工本人以上月工资收入× 2%： 2.个体参保人员可在自愿的基础上选择以下的缴费比例： （1）可自愿选择按上一年成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费比例为9.5%的统账结合参保方式（其中1％，为大病互助补充保险缴费） ，建立个人帐户，享受住院报销； （2）也可选择按上一年成都市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费比例为4%的住院统筹参保方式，不建个人账户，享受住院报销； 医疗制度改革后，参保职工的基本医疗保险待遇分两个方面： 一个是门诊医疗侍遇；由个人帐户支付费用 一个是住院医疗待遇；由统筹基金支付费用一）基本医疗个人账户： 1.个人账户概念：是指用人单位为职工缴纳的医疗保险费按照一定的比例和职工个人缴纳 的医疗 费一并划入个人名下（来源），用于保障职工在定点医院门诊医疗和定点药店购药需要的专项医疗经费（用途）。

2.个人账户的具体用途： （1）参保人员支付在定点零售药店购买药品和有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用： （除食品、日常生活用品、化妆品） （2）参保人员在定点医疗机构支付门诊医疗费、应由个人自付的住院费医疗费用； 3.个人账户的计算基数和公式： （1）个人账户的计算基数： ①单位职工个人账户的计算基数：单位职工的计算基数是以职工的医疗保险月申报工资 ②个体人员个人账户的计算基数：个体人员的计算是以个体人员医疗保险月缴费基数不满50岁的职工,满50岁—59岁的职工,退休人员,（2）个人账户的计算公式：,医疗保险月申报工资×2% + 医疗保险月申报工资×0.01% ×本人实足年龄 举例：职工李某，30岁，医疗保险月申报工资2000元，请计算李某每月个人账户金是多少？ 2000 × 2% + 2000 × 0.01% × 30 = 40 + 6 = 46元,医疗保险月申报工资×2% + 医疗保险月申报工资×0.025% ×本人实足年龄 举例：职工王某，55岁，医疗保险月申报工资2000元，请计算王某每月个人账户金是多少？ 2000 × 2% + 2000× 0.025% × 55 = 40 + 27.5 = 67.5元,本市上年职工平均月工资×2% + 本市上年职工平均月工资×0.025×本人实足年龄； 如果月退休养老金高于本市上年职工平均月工资的，以实际月退休养老金为计算基数。

举例：退休职工张某，60岁，月退休金2000元（当年本市月平均工资2543元），请计算张某每月个人账户金是多少？ 2543 × 2% + 2543 × 0.025% × 60 = 50.86 + 38.15 = 89.01元 举例：职工赵某，60岁，月工资收入3000元，（当年本市月平均工资2543元）， 请计算赵某每月个人账户金是多少？ 3000 × 2% + 3000 × 0.025% × 60 = 60 + 45 = 105元,参加基本医疗住院医疗费报销待遇支付起始时间：（生效期）,,1.初次参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起连续缴费满12个月以后，在医保定点医疗机构入院发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户金从缴费当月起划拨2.个人初次参保或参保生效后中断4个月以上者，须缴费满12个月以后，在医保定点医疗机构入院发生的住院医疗费，基本医疗统筹基金才能报销患者住院时怎样办理入院手续,（1）在社保定点医院、参保人员住院可持入院证、身份证和社保卡直接办理入院手续；实行计账式住院所谓计账式住院；是指属于医保报销的费用记帐，属于自已负担的费用由入院时，向医院缴纳一定数额的自费预付金支付）,（2）特殊情况、外伤住院可以全额垫付现金，出院后到参保地医保局基本医疗处报销。

成都市基本医疗保险住院费用报销的政策规定,基本医疗保险住院费用报销公式,报销时应由个人首先承担的费用有,起付标准按一个自然年度内住院次数计算,以下病种一个自然年度内，多次住院的按首次住院的起付标准，支付一次起付标准,参保人员住院过程中因病情需要转院，起付标准的规定,,,,,,1,2,3,4,5,基本医疗住院费用报销公式： （ ① 一次性住院医疗费总额 － ② 报销时应由个人首先承担的费用） × ③ 报销比例,（一）起付标准的政策规定：,1.起付标准按不同级别的定点医院确定：,①社区卫生服务中心、乡镇卫生院为160元（符合条件并与医保机 构签订住院医疗服务协议）； ②.一级医院为200元； ③.二级医院为400元； ④.三级医院为800元； ⑤.市外转诊起付标准为2000元：,起付标准按一个自然年度内住院次数计算： ①.在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元最低不能低于160元 ②.参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合报销范围的住院医疗费用报销，不支付起付标准； ③.年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合报销范围的住院医疗费用报销，不支付起付标准；,以下病种一个自然年度内，多次住院的按首次住院的起付标准，支付一次起付标准： ①恶性肿瘤手术及放化疗冶疗； ②肾功能衰竭透析治疗及移植手术； ③肝、肾、骨髓病移植术后的抗排斥治疗； ④慢性白血病； ⑤重型再生障碍性贫血； ⑥骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病； ⑦系统性红斑狼疮；,参保人员住院过程中因病情需要转院，起付标准的规定： ①由低级别转到高级别的定点医院，或由专科医院转住综合医院，分别由转出医院办理出院手续，转入医院办理入院手续。

只补交起付标准的差额 ②由高级专科医院转住同级别或低级别综合医院不再另计起付标准 ③由高级别定点医院转住符合条件的社区卫生服务中心，不再另计起付标准 ④按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，统筹基金起付标准再按规定另行计算二）“特殊诊疗项目”费用×20%： 《基本医疗保险诊疗项目目录》是指： 参保人员在定点医疗机构住院治疗疾病的医疗技术项目和采用医疗仪器设备，医用材料进行的诊断、治疗项目目录 它分为不予支付费用的诊疗项目和部分支付费用的诊疗项目是基本医疗保险诊断、治疗项目费用报销的依据 ①不予支付费用的诊疗项目： 即没有纳入《基本医疗保险诊疗项目目录》支付范围的项目 ②特殊诊疗项目：即部分支付费用的诊疗项目： 由参保人员按规定的项目比例自付20%后，再按基本医疗保险的规定的个人比例报销三）“乙类目录”药品费用×10 %： ①《四川省基本医疗保险药品目录》是基本医疗保险用药报销范围的依据它由甲类药品和乙类药品两部分组成 ②“甲类目录”的药物是指：全国基本统一的，能保证临床治疗需要的（基本）药物这类药物的费用纳入基本医疗保险报销范围，并按住院报销比例支付费用。

③“乙类目录”的药物是指：基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物这类药物先由参保人员自付×10%的费用后，余下的费用按住院报销比例支付费用 （四）基本医疗保险范围外的费用×100% ①基本医疗保险住院医疗费报销依据《三个目录》： 《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险药品目录》、《医疗服务设施目录》 ②基本医疗保险基金支付范围外的费用即自费自费费用则完全由个人承担，基本医疗基金不予报销③基本医疗保险住院费报销比例的规定： （1）统筹基金根据医院级别按比例支付： 定点社区服务中心： 95% 、一级医院： 92% 、二级医院： 90% 、三级医院： 85% （2）在不同级别的医院按不同的百分比的基础上、再按不同的年龄段增加百分比报销； 年满50周岁的增加2%；年满60周岁的增加4%：年满70周岁的增加6%：年满80周岁的增加8%：年满90周岁的增加10%： 根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%： 年满100周岁及以上的参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院费用报销比例为100%一个自然年度内基本医疗住院费用的报销标准是成都市上年职工平均工资的六倍。

住院医疗费的报销下有“起付线”，上有“封顶线” 举例：职工王某60岁，参加基本医疗保险，因病住三级医院，产生一次性住院费50000元，其中“乙类目录”药品费30000元，“特殊诊疗费”3000元，不属于基本医疗报销的费用7000元请根据以上条件测算王某应报多少费用？ （50000 — 800 — 30000 ×10% —3000×20% —7000）× （85％＋4％）= 38600×0.89 = 34354元 根据以上分析，职工王某基本医疗报销后个人仍然要承担50000－34354 = 15646元根据基本医疗保险政策规定：,,成都市城乡居民基本医疗保险政策,参保范围,,,,,参保方式,缴费资料,缴费标准,缴费时间,参保范围： 成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险： 1.在蓉各类学校在册学生，托幼机构在园幼儿，具有成都市户籍或者父母一方具有成都市户籍或父母一方具有长期居住证的新生婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童； 2.具有成都市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； 3.具有成都市户籍，年满18周岁的农村居民（不含现役军人）。

参保方式： 城乡居民基本医疗保险费按属地原则进行征缴城乡居民基本医疗保险费按年度一次性征缴，所缴保险费不予退还，不记缴费年限 1.在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费； 2.散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费； 3.其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保； 4.除以上所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由户籍所在地民政部门组织参保； 5.除以上所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由户籍所在地残疾人联合会组织参保缴费所需资料： 1.城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）和居住证的原件 2.城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。

缴费标准： 1.2012年城乡居民基本医疗保险筹资标准： （1）学生儿童个人缴费标准每人每年50元 （2）大学生个人缴费标准每人每年40元 （3）成年人个人每人每年120元 2. 城乡居民基本医疗保险政府补助标准2012年为每人每年260元缴费时间： 1.学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理 2.新生婴儿，在出生后60日内，凭本市入户手续，可申请办理参保缴费手续，逾期不予办理 3.参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生，应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理参保手续 4. 成人缴费时间为每年12月20日至次年2月20日，逾期不予办理每年看具体通知）,待遇享受有效期限： 1.参保的成年人和中小学生、儿童门诊、住院待遇享受期限，缴费后从每年的1月1日零时起至12月31日24：00时止新生婴儿在出生后60日内参保，保险有效期从出生之日起，至当年12月31日24：00时止 2.参保的大学生门诊。