付运隆脑震荡病历高血压.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑付运隆脑震荡病历高血压 杨家镇卫生院住院病历 姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 姓 名：付运隆 籍贯：四川 蓬安 性 别：男 地址：蓬安县杨家镇乡乐村5组 年 龄：49岁 入院日期：2022-12-20 4:50Pm 婚 姻：已 婚 记录日期：2022-12-20 4:50Pm 民 族：汉 族 病史陈述者：患者本人 职 业：农 民 稳当度：可 靠 主 诉：外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。

入院处境：患者自诉于2022-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院查看治疗、自伤后以来无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，少有恶心、呕吐， 无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显奇怪，体重未见明显变化 婚育史:已婚，育有3个子女，配偶子女均体健 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者 体 格 检 查 T：36.5℃ P：75次/分 R：20次/分 BP: 130/80mmHg 神志领会，发育正常，养分中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅形状正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无奇怪分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓形状正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语 杨家镇卫生院住院病历 姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无奇怪；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、 克氏征、布氏征阴性 辅佐检查;TC1.左前颅底及左眼眼眶内壁骨折2.做眼眶积气 3.颅内少量积气 4. 额部头皮血肿 初步诊断：脑震荡 颅内骨折 医师签名： 杨家镇卫生院住院病历 姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 首 次 病 程 记 录 患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。

收住入院于入院前5年，无明显诱因展现反复头晕，常于午后展现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含混、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日屡屡查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（概括不详）及丹参片等药物，血压操纵于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、养分神经治疗，仍头晕，遂以“高血压病3级、”收住我科发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化入院 2022-06-11 3:30Pm 查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg， 神志领会，发育正常，养分中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅形状正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无奇怪分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓形状正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张， 杨家镇卫生院住院病历 姓名 付运隆 科别 外科 床号 住院号 腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无奇怪；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性 初步诊断：高血压（3级） 诊断依据： 1. 患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。

收住入院 2.非同日屡屡查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg 3.查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，神志领会，发育正常，养分中等，对答切题，查体合作，扶入病房；心肺腹未见明显奇怪 鉴别诊断： 1.皮质醇增多症：因肾上腺皮质增生或者瘤，引起糖皮质激素分泌过多，钠水潴留致高血压，表现有满月脸，向心性肥胖等病症 2.嗜铬细胞瘤：表现为阵发性血压增高，面色苍白，出汗，心动过速 3.晕厥：可有短暂的意识流失，一般仅持续数秒，无神经系统定位体征 诊疗筹划： 1.根据病史及其临床表现，做出切实诊断。

2.赋予扩血管，活血化瘀，降压等治疗 医师签名： 2022-06-12 10:30Am 今晨查房：患者神清，精神及全身一般状况好转，自述头晕有所减轻无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍查体：生命体征平稳，查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP: 130/80mmHg，发育正常，养分中等，自动体位，神志领会，精神较差，心肺腹未见明显奇怪持续赋予扩血管，活血化瘀，降压等 。