非酒精性脂肪性肝病的无创性诊断.docx

第八讲非酒精性脂肪性肝病的无创性检查福建省立医院林宇非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)已经成为目前最常见的慢性肝病之一，它 的发生与多种代谢性疾病相关，近年来，NAFLD的患病率随 着生活水平的提高以及生活方式的改变逐年增加⑴NAFLD 包括单纯的脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)、肝硬化和肝细胞癌NAFLD目前 还没有有效药物，因此对于NAFLD的早期诊断和干预变得尤 为重要本文就非酒精性脂肪性肝病的无创性诊断方法进行 讲述关键词：非酒精性脂肪性肝病；无创性诊断；血清标志物； 超声;CAP； LSM；弹性成像非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)已经成为目前最常见的慢性肝病之一，我 国每年NAFLD的新发人数比例约为4%,不同区域的人群患病 率有显著差异，同时不同的生活方式和习惯也会导致患病率 的不同NAFLD的危险因素包括BMI、腰围、甘油三酯、空 腹血糖、ALT、尿酸及胰岛素抵抗等⑴。

NAFLD通常与代谢性 合并症相关，例如肥胖，2型糖尿病，高脂血症，高血压和NASH, NAS三4和晚期纤维化（2期或更高［F三2］）的患者 预测性的模型FAST结合了 LSM、CAP和AST,阳性预测值为 0. 33-0. 83 ,阴性预测值道 3.纤维化的无创性检查血清标志物与评分FIB-4指数间最初是由年龄、AST、ALT和血小板计数组 成，用于非特异性预测纤维化NAFLD纤维化评分（NAFLD fibrosis score, NFS）的是在肝活检患者中进行的,由年 龄、BMI,空腹血糖受损或糖尿病、AST/ALT,血小板计数和 血清白蛋白水平组成，可以高精度地诊断晚期纤维化的存 在在MAFLD受试者中，FIB-4和NFS用于诊断晚期纤维化 的AUROCs相似，糖尿病亚组中NFS的AUROC低于FIB-4阿 Hepamet纤维化评分系统（HFS）㈤对肝活检证实的纤维化患 者进行研究的一个评分系统，由性别、年龄、H0MA-IR.糖 尿病、AST和白蛋白水平以及血小板计数组成，HFS识别晚 期纤维化的患者AUR0C 0. 85高于NFS或FIB-4的AUROC 0. 80 增强肝纤维化（ELF）网结合了年龄、透明质酸、HI型胶原 蛋白氨基末端前肽和基质金属蛋白酶1组织抑制剂，检测纤 维化的AUROC为0. 80o随后使用一组活检标本和血清样本进 行评估。

3. 2影像学检查LSM通过VCTE测量，允许对患有各种慢性肝病的患者的 肝纤维化进行快速和非侵入性的估计，估计NAFLD患者肝纤 维化的严重程度皿在一项包含9项研究的的Meta分析中, 敏感性的估计值为0 87 (95%CI 0.84-0.90),特异性的91(95%CI, 0.89-0.92) o探针类型和脂肪变性不影响LSM^ Petta等人⑷］对968名组织学诊断为NAFLD的患者进行分析, 结果显示LSM对晚期纤维化的诊断准确性优于FIB-4和NFS, 仅适用于非肥胖和/或低ALT患者无论肥胖和ALT水平如 何，连续组合策略都优于单一工具策略在一项针对成人 NAFLD的前瞻性研究中，Siddiqui等人［⑻发现VCTE以肝组 织学为参考标准，肝纤维化晚期AUR0C为0. 83 (95%CI,0. 79-0. 87)和肝硬化患者 AUR0C 为 0. 93(95%CI,0. 90-0. 97), 但是VCTE在区分早期纤维化、较高的脂肪变性等级或NASH 的存在方面不太准确肝淤血、胆道梗阻、淀粉样变性、良 恶性肝脏疾病、餐后、急性病毒性肝炎和慢性病毒性肝炎急 性发作等混淆因素可能导致LSM假阳性［闻。

在使用VCET进 行评估之前，应禁食3小时⑷］NAFLD的诊断和评估方法近些年来取得了 一些新进展 肝活检依旧是诊断的金标准，但是由于其局限性，无创性检 查和诊断的方法是未来研究的方向高度怀疑具有高危因素 如2型糖尿病、高血压、肥胖和代谢异常等患者，根据患者 的需求进行不同的选择目前尚无明确的药物可用于NAFLD 的常规治疗积极锻炼降低BMI来改善胰岛素抵抗，减少能 量摄入等可以预防和改善NAFLDo附测试题（单项选择题）1、以下哪个评分系统可用于评估脂肪变性（）A、FIB-4 指数B、脂肪肝指数C、NFSD、 NIS42、进行肝脏脂肪含量测定的最正确方法是（）A、 MRI-PDFFB、CAPC、LSMD、AC3、以下哪项不是NASH的血清标志物（）A、 CK-18IL-8C、CRPD、透明质酸4、以下哪个方法不可用于评估肝脏纤维化（）A、甘油三酯B、FIB-4 指数C、LSMD、NFS评分5、以下说法不正确的选项是（）A、LSM对晚期纤维化的诊断准确性优于FIB-4和NFS,仅适 用于非肥胖和/或低ALT患者B、超声科医生根据肝实质回声，膈肌的可视化，肝内血管 的可视化以及右肝叶后部的可视化来评估肝脏脂肪变性C、肝脏脂肪变性声速高于健康肝脏的声速D、1H-MRS可以进行肝脏脂肪的定量估计6、NASH病理学特征包括（）A、脂肪变性B、小叶炎症C、气球样变性D、以上都是7、以下关于LSM说法不正确的选项是（）A、探针类型和脂肪变性影响LSMB、在使用VCET进行评估之前，应禁食3小时C、肝淤血、胆道梗阻、淀粉样变性、良恶性肝脏疾病等混淆因素可能导致LSM假阳性D、LSM估计NAFLD患者肝纤维化的严重程度8、NAFLD诊断的金标准是（）A、常规超声B、CAPC、肝活检D、 MRI-PDFF9、剪切波色散斜率（SWDS）对于诊断以下哪种疾病有帮助（）A、肝脏单纯性脂肪变性B、非酒精性脂肪性肝炎C、肝纤维化D、肝硬化 10、FAST模型包括以下那个参数（）A、LSMB、CAPC、ASTD、以上都是代谢综合征⑵。

2020年初国际专家小组提出了代谢相关脂肪 性肝病（metabolic associated fatty liver disease, MAFLD）的新共识⑶新的诊断标准基于肝活检组织学或影像 学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下 三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍⑷NAFLD包括单纯的脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎 （non-alcoholic steatohepatitis, NASH）、肝硬化和肝 细胞癌单纯脂肪变性是指排除其他潜在原因（如酒精，病 毒感染和药物等）后脂肪在肝脏中的积累（〉5%） , NASH是 NAFLD的活性形式，其病理学特征包括脂肪变性、小叶炎症 和气球样变性，伴或不伴有窦周围纤维化，再进展为纤维化 和肝硬化，表现为胶原蛋白沉积和随后血管重塑，极少数发 展为肝细胞癌大多数的NAFLD是没有临床病症的，只有少 数人表现为轻度上腹疼痛也没有早期纤维化相关的临床表 现，当出现晚期纤维化时，表现为门静脉高压或/和肝功能 障碍⑸肝活检是NAFLD诊断的金标准，但在人群中进行大 规模肝活检是不现实的，因此，基于血清学标志和影像学检 查的NAFLD无创性检查方法可以在其诊断中发挥一定的作 用，有利于疾病的早期干预及预后。

1.脂肪变性的无创性检查L1血清学标志及评分一些实验室检查结果（甘油三酯、肝功能、胰岛素水平 等）、临床相关数据（身体质量指数（BMI）、腰围）和相 关疾病（2型糖尿病、代谢综合征）等组合构成预测模型， 评估脂肪变性脂肪肝指数（fatty liver index, FLI）由身体质量指 数（BMI）、腰围、甘油三酯和Y-谷氨酰转移酶（GGT）组 成⑹对于超声诊断的脂肪肝，FLI诊断的受试者工作特征 曲线下面积（AUROC）有0.84（95%可信区间CI,0.81 -0. 87）O 脂质积累产物（lipid accumulation product, LAP）与 FLI 是对同一人群进行研究，但是LAP只与腰围、甘油三酯和性 别有关⑺，LAP也可以识别超声检查脂肪变性的个体NAFLD 肝脂肪评分（NAFLD liver fat score, LFS）由 是否有代谢综合征和2型糖尿病、空腹胰岛素水平、血清天 冬氨酸氨基转移酶（AST）和AST与血清丙氨酸氨基转移酶 （ALT）比值构成，以质子磁共振波谱（十-MRS）为参考标准 计算得到的预测模型LFS诊断脂肪肝的AUR0C为0. 86〜 0.87 ⑻。

肝脏脂肪变性指数（hepatic steatosis index, HSI） 由ALT/AST、BMI、性别和是否有糖尿病组成，对超声判定的 脂肪肝AUR0C为0. 82,灵敏度和特异性均＞90%⑼Steato Test可以用来预测脂肪变性的程度，由年龄、 性别、BMK a 2-巨球蛋白、载脂蛋白A-1、结合珠蛋白、总 胆红素、ALT、血清葡萄糖、甘油三酯和胆固醇、GGT, AUR0C 为 0. 72-0. 86[10]o Steato Test-2 去除了 BMI 和胆红素，但 增加 了 AST, SteatoTest-2 的 AUR0C 不劣于作为 Steato Test, 并且在脂肪变性诊断方面更简单皿但是由于这些算法的参考标准不同，包括超声、十-MRS、 肝活检等等6⑴，它们的诊断性难以比拟L2影像学检查影像学检查包括常规超声与多普勒超声检查、受控衰减 参数、超声肝肾比率、衰减系数、声速估计、定量超声多变 量模型、超声定量诊断指数、十-MRS、磁共振成像质子密度 脂肪分数(magnetic resonance imaging-proton density fat fraction , MRI-PDFF)等。

在日常临床工作中，最常用的用于评估肝脏脂肪变性的 手段是常规超声检查超声科医生根据以下四个内容来评估 肝脏脂肪变性：肝实质回声，膈肌的可视化，肝内血管的可 视化以及右肝叶后部的可视化[⑵Bohte等人将肝脏脂肪变 性进行评分，从0到3 (表1)：得分为0无脂肪变性，得 分为1轻度脂肪变性，得分为2中度脂肪变性，得分为3重 度脂肪变性「⑶一项纳入49项(4720名受试者)大型Meta 分析结果显示，以肝活检为参考标准，超声检测中重度脂肪 肝的灵敏度、特异性分别为0.84 (95%CI： 0.791).89)和 0. 94% (0.87〜0.97)[⑷超声检查的局限性在于它对于轻度 脂肪变性以及在肥胖患者中的检测率较低多普勒超声中严重肝脂肪变性患者的门静脉流速降低，肝静脉正常的三相波 形消失叫表1.超声肝脏脂肪变性 得分描述0肝实质回声正常，膈肌和肝内血管的正常可视化1 肝实质回声轻度增加，膈肌和肝内血管的正常可视化肝实质回声显著增加，膈肌和肝内血管的可视化轻度下降 3肝实质回声严重增加，膈肌和肝内血管以及右肝叶后部的可视化无或严重减少受控衰减参数(controlled attenuation parameter, CAP)通过振动控制瞬态弹性成像(VCTE)测量，CAP是一种 重要的非侵入性方法，用于筛查一般人群或高危人群(如2 型糖尿病，肥胖症和慢性肝病患者)中的脂肪肝ntEddowes 等人发现FibroScan的CAP和LSM分别用于评估肝脂肪变性 和纤维化，AUR0C值为0. 70-0. 89[⑺。

但是CAP在区别脂肪 变性等级方面的准确性不理想[⑻常规超声检查只能根据肝脏回声、血管可视化和后方衰 减提供定性或半定量评估，因此有研究者试图克服主观性和 定性的限制，使用肝肾(hepatorenal, HR)比率对肝脏脂 肪变性进行诊断和定量，Tanpowpong等人皿以MRI-PDFF为 参考标准，在。