无痛胃肠镜麻醉同意书.doc

无痛胃肠镜麻醉同意书济宁市第二人民医院麻醉知情同意书姓名性别年龄病历号麻醉/辅助镇静主要解决问题及优势 医师已告知我患有___________________________，需要接受全身麻醉 1． 麻醉是指患者在接受有创诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药和（或）镇痛药，使患者得到适当镇静,减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应. 2． 采用全身麻醉的方法可以减轻在接受有创诊断和（或）治疗操作时的痛苦以保证操作顺利进行患者有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作 3、采用全身麻醉的方法可维持术中患者生理功能，保障患者生命体征平稳麻醉潜在风险及并发症: 1）据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止. 2）实施麻醉/辅助镇静可使患者出现舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、胃内容物反流、误吸等，导致呼吸道梗阻或出现急性肺水肿，严重者可引起窒息、缺氧,危及生命3）针对药品耐受能力、个体差异，可出现术后躁动、恶心、呕吐、头晕及苏醒延迟.4）全麻操作过程中可造成牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿。

5）麻醉过程中，可发生各种心率失常、精神反射性血流动力学改变等6）患者本身合并其他疾病或者重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加7）由于病情变化可能需要随时调整麻醉方案8) 其他_________________特殊风险或主要高危因素 经评估患者为跌倒/坠床高风险人群，已将离院后防跌倒/坠床等注意事项向患者及家属进行宣教,患者、家属表示已掌握 我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：___________—麻醉是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但同时也具有风险性,因此医生不能向患者保证疗效效果,一旦发生上述风险和意外，医师将从维护患者利益出发采取积极应对措施可能替代方案： 1.局部侵润麻醉： 优点：对患者循环呼吸影响小 缺点：阵痛欠佳,患者易紧张，不能很好的配合检查或治疗.    患者知情选择:   麻醉医师已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题 同意在治疗中医师可以根据患者病情对预定的麻醉方式作出调整 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。

同意实施麻醉 患者签名_______________ 签名日期_______年_____月_____日如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名患者授权亲属签名________与患者关系______签名日期_____年____月___日医生陈述 我已告知患者将要进行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并解答了患者关于此次检查的疑问医生签名 签名日期_______年_____月_____日。