周围神经损伤康复治疗概要.ppt

周围神经损伤的周围神经损伤的康复治疗康复治疗四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人四川省人民医院民医院 康复科康复科 余茜余茜 博士博士 研究生导师研究生导师概 述概 述周围神经包括脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢，是中枢神经与躯体各组织间的信号传递装置根据分布的不同，周围神经可分为躯体神经和内脏神经周围神经为混合神经，由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成概 述周围神经病损分神经痛和神经疾患（神经炎；周围神经损伤)两大类神经痛是指受累的感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常神经疾患泛指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤等引起的一组疾病和损伤属炎性质者习惯上称为神经炎，而神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤（如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、锐器伤、火器伤、注射伤等）称为周围神经损伤神经损伤的分类神经损伤的分类(一一)神经失用神经失用神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。

数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症二二)轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复三三)神经断裂神经断裂神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经缝合神经后可恢复功能或需通过手术缝接神经缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全功能恢复不完全神经损伤的临床表现神经损伤的临床表现(一一)运动功能障碍运动功能障碍 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 肌张力降低肌张力降低 肌肉萎缩肌肉萎缩 肌肉痉挛肌肉痉挛神经损伤的临床表现神经损伤的临床表现(二二)感觉功能障碍感觉功能障碍（1）主）主观感感觉障碍：障碍：感感觉异常异常 自自发疼痛疼痛 幻痛幻痛（2）客）客观感感觉障碍：障碍：感感觉丧失失 感觉减退感觉减退 感觉过敏感觉过敏 实体感缺实体感缺失失神经损伤的临床表现神经损伤的临床表现（三）反射障碍（三）反射障碍 浅反射和深反射浅反射和深反射（四）（四）植物神经功能障碍植物神经功能障碍 刺激性病损时，皮肤发红、皮温升高、潮湿、刺激性病损时，皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。

角化过度及脱皮等破坏性病损时，皮肤发绀、冰凉、干燥无汗破坏性病损时，皮肤发绀、冰凉、干燥无汗病因病因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起代谢障碍等多种原因引起大多可以分为两大类一是解剖因素，二是大多可以分为两大类一是解剖因素，二是损伤因素损伤因素一一)解剖因素解剖因素周围神经在解剖学通道中，有一段或一点周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动或肢体在活动过程中，过程中，神经不断遭受磨擦神经不断遭受磨擦而致神经损伤而致神经损伤如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等腕管受压、肿瘤压迫等二二)损伤因素损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤外力直接或间接导致的神经损伤主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等神经损伤的诊断神经损伤的诊断(一一)病史病史(二二)体征体征 (三三)扣击试验扣击试验(Tinel(Tinel征征)(四四)汗腺功能的检查汗腺功能的检查(五五)神经电生理检查神经电生理检查 功能评定功能评定1 运动功能评定2 感觉功能评定3 神经功能评定4 ADL评定功能评定功能评定 (一一)运动功能的评定运动功能的评定 1.1.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 2.2.肌力和关节活动范围测定肌力和关节活动范围测定 3.3.肢体周径测试肢体周径测试 （一）运动功能评定（一）运动功能评定 运动功能等级 评 定 标 准 0级（M0）肌肉无收缩 1级（M1）近端肌肉可见收缩 2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的 5级（M5）完全正常 感觉功能评定感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（TinelTinel征）等。

征）等二二)感觉功能评定感觉功能评定 感觉功能等级 评 定 标 准 0级（S0）感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）完全恢复（三）神经电生理评定内容（三）神经电生理评定内容1 低频电诊断低频电诊断2 肌电图检查肌电图检查3 神经电图检查神经电图检查4 诱发电位检查诱发电位检查（一）低频电诊断（一）低频电诊断直流感应电检查法直流感应电检查法强度强度-时间曲线检查法时间曲线检查法直流感应电检查法直流感应电检查法又称古典式电诊断，是用断续直流电和感应电刺又称古典式电诊断，是用断续直流电和感应电刺激神经和肌肉，根据肌肉反映以判断神经肌肉功激神经和肌肉，根据肌肉反映以判断神经肌肉功能状态能状态适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症适应症-诊断周围诊断周围神经损害神经损害-除外周围除外周围神经损害神经损害禁忌症禁忌症-心肺衰竭心肺衰竭-急性炎症急性炎症-检查局部皮肤破损检查局部皮肤破损-出血倾向出血倾向-高热高热-植入心脏起搏器植入心脏起搏器强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。

二）肌电图检查（二）肌电图检查是记录肌肉静止和收缩时的电活动以诊断肌肉疾是记录肌肉静止和收缩时的电活动以诊断肌肉疾病的电生理学方法病的电生理学方法鉴别神经源性和肌肉源性的肌肉萎缩鉴别神经源性和肌肉源性的肌肉萎缩了解神经损伤的程度、部位和再生情况了解神经损伤的程度、部位和再生情况帮助制定正确的肌肉神经康复计划帮助制定正确的肌肉神经康复计划评估标准：评估标准：1.1.轻度失神经支配轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降扰相，神经传导速度正常，波幅可下降2.2.中度失神经支配中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过2020，波幅下降不超过，波幅下降不超过50503.3.重度失神经支配重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。

高，时限可增宽4.4.完全失神经支配完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位肉测不到复合肌肉动作电位三）神经电图检查（三）神经电图检查是评定下运动神经疾病及神经功能状态较为可靠的方法是评定下运动神经疾病及神经功能状态较为可靠的方法可区分脱髓鞘性病变与轴索性病变可区分脱髓鞘性病变与轴索性病变确定反射弧损害确定反射弧损害神经传导检查和反射检查神经传导检查和反射检查-神经传导检查研究感觉和运动神经传导的功能神经传导检查研究感觉和运动神经传导的功能-反射检查研究神经传入传出通道的功能反射检查研究神经传入传出通道的功能神经电图检查神经电图检查运动神经传导速度的测定运动神经传导速度的测定感觉神经传导速度的测定感觉神经传导速度的测定F F波的传导速度测定波的传导速度测定H H反射反射(四四)体感诱发电位检查体感诱发电位检查 对常规肌电图难以查出的病变，对常规肌电图难以查出的病变，SEP可容易作出诊断，可容易作出诊断，如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻如周围神经靠近中枢部位的损伤、在重度神经病变和吻合神经的初期测定神经的传导速度等。

合神经的初期测定神经的传导速度等刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点ADLADL能力评定能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现周围神经损伤后会不同程度地出现ADLADL能力困难能力困难 ADLADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要康复措施：康复措施：（一）病损早期（一）病损早期 针针对对致致病病因因素素除除去去病病因因，消消除除炎炎症症、水水肿肿，减减少少对对神神经经的的损损伤伤，预预防防挛挛缩缩畸畸形形的的发发生生，为为神神经经再再生生准准备备一一个个好好的的环环境境治治疗疗时时应应根根据据不不同同病病情情进进行有针对性的处理行有针对性的处理1.病因治疗病因治疗 尽尽早早除除去去致致病病因因素素，减减轻轻对对神神经经的的损损伤伤，如如为为神神经经压压迫迫（神神经经嵌嵌压压症症），可可用用手手术术减减压压；营营养养代代谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍。

谢障碍所致者，应补充营养，纠正代谢障碍2.运动疗法运动疗法保持功能位：预防关节挛缩保持功能位：预防关节挛缩 被被动动运运动动和和推推拿拿：能能保保持持和和增增加加关关节节活活动动度度，防防止止肌肌肉肉挛挛缩缩变变形形，保保持持肌肌肉肉的的生生理理长长度度和和肌肌张张力力、改改善善局局部部循循环环当当肌肌力力达达到到23级级时，就应进行助力运动时，就应进行助力运动被动运动时应注意：被动运动时应注意：只在无痛范围内进行；只在无痛范围内进行；在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；麻痹肌肉；运动速度要慢；运动速度要慢；周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行n主动运动：肌力在主动运动：肌力在2-3级以上，在早期也可进级以上，在早期也可进行主动运动注意运动量不能过大，尤其是在行主动运动注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后神经创伤、神经和肌腱缝合术后3.物理疗法物理疗法温温热热疗疗法法：早早期期应应用用短短波波、微微波波透透热热疗疗法法（无热或微热量，每日（无热或微热量，每日1-2次）应用热敷、蜡疗、红外线照射等。

应用热敷、蜡疗、红外线照射等n激光疗法：常用氦激光疗法：常用氦-氖激光（氖激光（10-20mW）或半或半导体激光（导体激光（200-300mW）照射病损部位或沿神照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射经走向选取穴位照射，每部位照射5-10min，有。