儿科疾病实用标准护理计划清单.pdf

高热惊厥患儿标准护理计划年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差，以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞异常放电而发生惊厥主要表现为患儿高热，全身性抽搐，持续时间较短，抽搐时意识丧失常见护理问题包括：体温升高；有外伤的危险；潜在并发症- 窒息；有口腔粘膜改变的危险一、体温升高（一）相关因素感染（二）主要表现1、高热，体温 392、抽搐三）护理目标患儿体温控制在38.5 以四）护理措施1、卧床休息，测量生命体征，每4 小时 1 次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录之2、保持室空气新鲜，每天通风2 次，每次半小时，室温度控制在 18-20 ，湿度控制在50%-60% 3、遵医嘱使用药物和（或）物理降温，并观察记录降温效果4、观察降温过程中有无虚脱表现出现虚脱进应立即处理5、出汗退热后要及时更换衣服及被褥，注意保暖6、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用7、鼓励患儿多饮水或饮料（每天100mL/kg）进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食8、做好口腔护理，每天3 次，鼓励多漱口；口唇干燥者，涂石蜡油或唇膏保护。

9、静脉输液并补充电解质10指导患儿家长识别体温异常的早期表现五）重点评价1、体温得到控制的程度与时间2、促发因素是否消除3、脉搏、呼吸是否正常二、有外伤的危险（一）相关因素惊厥、抽搐二）主要表现1、舌咬伤2、摔伤3、骨折三）护理目标患儿住院期间不发生外伤四）护理措施1、加强巡视，监测呼吸及意识的变化，及时发现抽搐的先兆2、给患儿设床栏，做各种操作之后紧扣床栏，必要时患儿四肢予以约束3、抽搐时设特护4、备抢救用物、器械于床旁5、惊厥发作时，遵医嘱使用止惊药，并观察止惊效果抽搐时不能强行按压肢体，护理人员可轻轻握持肢体必要时使用垫，以防舌咬6、伤；牙关紧闭者，不能强行撬开，以免损伤牙齿7、室保持安静，避免各种刺激（如强光、噪声等）；各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行五）重点评价1、生命体征是否平稳2、神志是否清楚3、各种预防措施得力与否三、潜在并发症- 窒息（一）相关因素1、呼吸道分泌物增加2、抽搐时舌后坠，堵塞呼吸道3、喉痉挛二）主要表现1、咳嗽、痰多、质粘稠2、呼吸困难，甚至呼吸停止三）护理目标患儿发病期间不发生窒息四）护理措施1、护士加强巡视，每15-30 分钟巡视 1 次，必要时设特护。

2、松解患儿衣服，取侧卧位或仰位，头偏向一侧3、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁4、及时清理呼吸道分泌物5、抽搐时用舌钳夹住舌头，避免舌后坠堵塞呼吸道6、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素7、必要时氧气吸入8、喂奶、服药后轻拍背部，头偏向一侧，防止呕吐窒息五）重点评价1、生命体征是否平稳2、神志、瞳孔是否正常3、呼吸道分泌物是否减少四、有口腔粘膜改变的危险（一）相关因素1、发热2、进食少、维生素缺乏3、机械性损伤（使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰）二）主要表现1、口腔分泌物多，流涎2、口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血3、进食时哭吵，进食困难三）护理目标1、保持口腔清洁2、口腔粘膜正常3、口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善4、鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质，禁食生、冷、硬、辣的食物5、鼓励患儿使用吸管6、口腔患儿多饮水，每天100mL/kg. 7、遵医嘱使用抗生素或抗真菌药8、局部涂药，每天3-4 次9、暂不使用牙刷五）重点评价1、口腔是否清洁、卫生，有无异味2、口腔粘膜溃烂有无好转3、进食能力好转的时间及程度肺炎患儿标准护理计划小儿肺炎是指各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以及过敏等引起的肺部炎症。

临床上以支气管肺炎最常见，其主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音常见护理问题包括：低效性呼吸型态；体温升高；心输出量减少（合并心衰患儿）；潜在并发症- 窒息一、低效性呼吸型态（一）相关因素1、年幼、咳嗽无力2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞气道3、清理呼吸道低效二）主要表现1、咳嗽，但痰不易咳出2、喉头及气管有痰鸣音3、肺部听诊有干、湿罗音4、呼吸困难，可有鼻翼煽动，甚至出现紫绀、三凹征三）护理目标1、患儿能及时清除痰液2、患儿呼吸平稳，呼吸音清晰四）护理措施1、评估患儿低效呼吸的程度，如呼吸频率、节律、深度；有无缺氧表现，如鼻翼煽动、点头呼吸、紫绀、三凹征2、保持室的整洁和空气新鲜、流通冬天每天开窗通风3-4次，每次 15-20 分钟3、保持室相对温度18-22 湿度 50%-60% ；空气干燥时，可在室喷洒水，以维持湿度4、遵医嘱留晨痰标本行培养及药敏，以指导临床用药5、保持呼吸道通畅：1 指导并示使患儿能有效的咳嗽：年长儿可取坐位或半卧位，咳痰之前先进行几次深呼吸，然后进行一次深吸气， 再用力进行咳嗽， 将深部的痰排出2勤更换体位，协助翻身拍背排痰拍背方法：用叩背器或手握成空拳自病人背部由下而上、由外至均匀用力地叩击，使粘附于器官上的痰液脱落，经咳嗽后排出。

3 保持患儿摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度4 遵医嘱超声雾化，每天 2 次5 对咳嗽无力、痰液较多的患儿，应积极采用吸引器吸痰6 遵医嘱使用止咳祛痰剂7 遵医嘱给予氧气吸入8 严密观察呼吸，如发现呼吸困难的症状加重，如气促、口唇紫绀加重、三凹征明显，应立即报告医师，并准备好抢救用物，如吸痰器、开口器、舌钳、气管切开包等五）重点评价1、患儿能否有效咳嗽、排痰2、患儿呼吸困难有无改善，鼻翼煽动、口唇紫绀、三凹征有无消退二、体温升高（一）相关因素感染二）主要表现1、患儿体温超过正常围2、面色潮红、呼吸频率与脉率增快三）护理目标患儿体温维持在正常围四）护理措施1、病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜2、每 4 小时测体温1 次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并做好记录3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，可少食多餐，鼓励患儿多饮水4、必要时遵医嘱静肪输液，以保证入量5、卧床休息，限制患儿活动量，减少消耗6、保持衣着被盖适中；大量出汗时及时更换衣，并注意保暖7、高热时给予物理降温，如醇浴、冷敷、温水擦浴、冷盐水灌肠等， 30 分钟后复测体温并做好记录8、遵医嘱给予退热剂，并密切观察药效，防止体温骤然降致患儿虚脱。

9、保持口腔清洁，鼓励年长儿多漱口，年幼儿多喝水，口唇干燥时可涂唇油10遵医嘱给予抗生素11观察并指导患儿家属识别高热惊厥的早期表现，如出现烦躁或表情滞、四肢小抽动，应及时报告，以便及时处理五）重点评价1、监测患儿体温的变化2、监测有无高热惊厥的早期表现3、观察退热措施及药物的效果三、心输出量减少（合并心衰患儿）（一）相关因素心脏收缩力降低二）主要表现1、心率增快， 180 次/ 分2、呼吸增快， 60 次/ 分3、突然极度烦躁、不安、紫绀、面色苍白叩诊心脏扩大4、心音低钝、奔马律、颈静脉怒5、肝脏突然增大6、尿量减少或无尿三）护理目标1、患儿血压在正常围2、患儿心率、脉搏正常3、患儿呼吸正常四）护理措施1、密切观察患儿血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现2、有心衰的患儿，可用心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化3、用输液泵严格控制输液速度及输液量4、保持患儿安静，防止哭闹，必要时给予镇静剂5、观察尿量、色的变化，记录24 小时出入水量6、遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度7、准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物五）重点评价1、监测患儿生命体征是否平稳：血压、脉搏、呼吸的变化。

2、尿量是否正常四、潜在并发症- 窒息（一）相关因素1、呼吸道分泌物多2、喂奶不当，引起呛咳3、溢奶二）主要表现1、患儿呼吸困难，口唇发绀2、患儿突发呛咳，面色青紫三）护理目标1、患儿能有效排出痰液2、家属能正确喂养，以确保呼吸道通畅，无窒息发生护理措施3、进食后应采取右侧卧位，头偏向一侧，以防止呕吐误吸4、易呛咳及易溢奶者，喂食要缓慢进行，不可过饱，每次给少量奶吞食，不可性急；喂食时不让说活，器闹，以免呛食5、进食不足者，遵医嘱静脉补液6、指导家属母乳喂养的正确方法：取坐位喂奶，不用侧卧位喂奶，以防呛咳；喂奶后将患儿竖抱并轻拍背部，使咽下的空气排出，然后右侧卧位，防止溢奶7、积极处理痰液不易咳出的现象，保持呼吸道通畅五）重点评价1、患儿家属是否能正确喂养2、能否及时处理痰稠不易排痰的问题急性扁桃体炎患儿标准护理计划急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不等与围不一的急性咽炎，是一种常见咽部疾病多发于儿童及青年，在季节更替、气温变化时容易发病临床表现为咽痛吞咽困难、发热、扁桃体肿大，严重者可引起惊厥常见护理问题包括：体温升高；清理呼吸道低效；舒适的改变； 吞咽困难； 营养失调： 低于机体需要量。

一、休温升高（一）相关因素咽部炎症二）主要表现1、体温超过正常2、面红、口干3、脉快三）护理目标患儿体温控制在正常围四）护理措施1、监测体温、脉搏、呼吸，每4 小时 1 次体温突然升高或骤然降时，要随时作好记录2、卧床休息，限制活动量3、保持适宜的环境温度（18-20 ）湿度（ 50%-60% ）4、遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果5、物理降温，如温水擦浴、冰枕等6、鼓励患儿多饮水或饮用其喜爱的饮料7、遵医嘱静脉输液，并补充电解质五）重点评价1、生命体征平稳与否2、体温得到控制的时间与程度二、清理呼吸道低效（一）相关因素1、咽部疼痛2、分泌物增多3、咳嗽无力二）主要表现1、咽痛2、痰多、质粘稠，不易咳出三）护理目标患儿能有效地咳出呼吸道分泌物四）护理措施1、每天用朵贝液或生理盐水漱口3-4 次2、必要时局部喷药或涂药消炎、止痛，以利咳出分泌物3、保证患儿摄入充足的水分4、抬高床头45 度5、指导患儿进行有效咳嗽和深呼吸五）重点评价1、咽部红肿是否有好转及好转的时间2、呼吸道分泌手是否减少及减少的程度3、口腔有无异味三、舒适的改变（一）相关因素1、咽痛2、吞咽疼痛二）主要表现1、流涎。

2、不愿意进食或进食就哭吵三）护理目标患儿疼痛减轻或消失四）护理措施1、评估患儿疼痛不适的程度2、遵医嘱局部用药减轻疼痛3、颈部予冰敷4、必要时遵医嘱使用镇痛药5、转移、分散注意力，以缓解疼痛6、遵医嘱应用抗生素五）重点评价1、咽部疼痛是否好转，好转的程度及时间2、吞咽功能正常与否四、吞咽困难（一）相关因素咽部炎症、水肿二）主要表现咽痛（三）护理目标1、患儿愿意接受所规定的饮食2、进食时患儿咽部疼痛减轻四）护理措施1、饮食采取流质或半流质，避免温度过高2、必要时遵医嘱于进食前半小时服用止痛药物或局部用药3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物4、选择患儿喜爱的食物，鼓励家属为患儿提供所喜爱的食物5、进食期间保持安静，避免分散注意力五）重点评价1、能否进食所规不定期的饮食量2、营养状况有无好转五、营养失调：低于机体需要量（一）相关因素1、咽痛2、吞咽困难二）主要表现1、体重减轻2、精神委靡三）护理目标1、患儿乐意接受饮食2、体重不减轻四）护理措施1、评估患儿吞咽困难的程度2、使患儿处于坐位或半坐卧位，利于吞咽，饭后保持体位半小时，防止误吸；避免生硬功夫、粗糙的食物3、少量多餐，细嚼慢咽4、指导患儿选择营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，如蒸蛋、鱼汤、肉泥、牛奶等。

5、每周测体重1 次，观察营养状况五）重点评价1、监测患儿体征变化2、患儿进食情况急性肾小球肾炎标准护理计。