（推荐医学）妊娠合并心脏病.ppt

妊娠合并心脏病评估与救治,1,,妊娠合并心脏病发病率0.5%-3.0% 是产科严重的合并症 孕产妇死亡原因的第2位 其死亡的主要原因心衰 安全措施 多学科评估、分级管理 及早诊断，合理用药，控制诱发因素 适时终止妊娠,前 言,2,,妊娠期心血管的变化,血容量增加：妊娠6周开始，32-34W达高峰 心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰 心率增加：妊娠中晚期出现 心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音,3,,为心脏负担最重的时期 血容量增加：每次宫缩约有250ml-500ml血液被挤进体循环 心排出量增加：每次宫缩时增加24 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注,分娩期心血管的变化,4,,产后3日内仍是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织间潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态,产褥期心血管的变化,5,,心功能评估（NYHA),I级：一般体力活动不受限制 II级：一般体力活动略受限制 活动后心悸、轻度气短、休息时无症状 III级：一般体力活动显著受限制 休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史 IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、气急等心衰表现,有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标 心功能分级应动态进行，每月一次，以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后,6,,心脏病患者的孕前评估,适宜妊娠 心脏病变较轻，心功能-级 既往无心衰史，亦无其他并发症者 不宜妊娠 心脏病较重，心功能级或级以上 既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常等 年龄35岁，心脏病病程长者,7,,妊娠合并心脏病的风险评估,2001年的CARPREG风险评分系统： Cardiac Disease in Pregnancy 2010年的ZAHARA风险评分系统： Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen 2011年的WHO风险评估系统： 世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统 2016年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求 妇产科分会产科学组的专家共识,8,,CARPREG评分系统,发生心血管并发症的危险因素 心功能级或者紫绀（氧饱和度90%） 左心室收缩功能不全（心脏射血分数40%） 左心室流出道梗阻 二尖瓣面积2.0cm2； 主动脉瓣面积1.5cm2； 左室流出道压力梯度30mmHg 妊娠前发生心脏不良事件 评分结果：敏感性87%，阴性预测值99% 危险因素各占1分 若评分为 0分、1分、1分，患者发生心血管并发症风险分别为 5%、 27%、75%,9,,一些高危因素未纳入风险评估系统 马方综合症伴主A根部扩张 长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后 没包括孕20周前终止妊娠和流产患者 因肺动脉高压、主动脉夹层等高危因素需医源性终止妊娠等 研究基线资料相对有些陈旧,CARPREG评分系统的不足,10,,ZAHARA评分系统,Logistic回归分析建立分值，评分： 机械瓣膜置换术（4.25分） 左心室流出道梗阻（2.5分） 孕前心律失常（1.5分） 和孕前心脏药物治疗（1.5分） 紫绀型先天性心脏病（1分） 心功能级（0.75分） 复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（0.75分） 评分结果(发生心血管并发症风险) 0.50分（2.9%） 0.501.50分(7.5%) 1.502.50分(17.5% ) 2.503.50分(43.1%) 3.50分(70%),11,,更适合于临床： 系统覆盖全面的心脏病疾病分类 详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件 包括妊娠禁忌症 度：妊娠风险无明显增加 无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣脱垂 房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后 轻度房性或室性早搏,WHO 风险评估系统（1）,12,,度：孕妇发病率和病死率轻度增加 未手术的房间隔缺损或室间隔缺损 法洛四联症修复术后 度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异 包括轻度左室收缩功能下降 肥厚性心肌病 先天性或者组织性瓣膜疾病 马方综合征（主动脉直径40 mm） 二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径45 mm） 修复后的主动脉缩窄,WHO 风险评估系统（2）,13,,度：孕妇发病率和病死率明显增加 机械瓣膜置换术后 右室体循环系统 Fontan循环 未修复紫绀性心脏病 复杂性先天性心脏病 马方综合征（主动脉直径4045mm） 二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径4550mm）,WHO 风险评估系统（3）,14,,度：属于妊娠禁忌证 肺动脉高压 严重左室功能下降（心功能/级或者EF30%） 伴有左心室功能下降的围产期心肌病 严重二尖瓣狭窄 严重主动脉狭窄 马方综合征（主A直径45 mm） 二叶式主动脉瓣膜疾病（主A直径50 mm） 先天性重度主动脉缩窄,WHO 风险评估系统（4）,15,,三种评估系统比较,CARPREG风险评分系统和ZAHARA风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症的风险 通过ROC（receiver operating characteristic curve）曲线下面积（area under curve，AUC）衡量三种评估系统，结果显示WHO风险评估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型,16,,Khairy等右心室射血功能下降和（或）重度肺A瓣关闭不全、吸烟史 Song等心功能分级=3级，右心室扩张，肺A高压 Kampman等孕20周N末端B型脑钠肽前体128ng/L，孕前右心室功能下降，机械瓣膜置换术后 Liu等孕前发生过不良心脏事件，肺A高压,国内外其他高危因素的研究,17,,级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加） 无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂 小的动脉导管未闭（内径3 mm） 已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流 不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏 就诊医院级别 二、三级妇产科专科医院 二级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（1）,18,,级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加） 未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭 法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常 不伴有心脏结构异常的大多数心律失常 就诊医院级别 二、三级妇产科专科医院 二级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（2）,19,,级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加） 轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5cm2） Marfan综合征（无主动脉扩张） 二叶式主动脉瓣疾病 主动脉疾病（主动脉直径45 mm） 主动脉缩窄矫治术后 非梗阻性肥厚型心肌病 各种原因导致的轻度肺动脉高压（50 mmHg） 轻度左心功能障碍或者左心射血分数40%49% 就诊医院级别 三级妇产科专科医院 三级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（3）,20,,级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加） 需要专家咨询 如果继续妊娠，需告知风险 需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况 就诊医院级别 有良好心脏专科的三级甲等综合性医院 综合实力强的心脏监护中心,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（4）,21,,级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症） 属妊娠禁忌证 如果妊娠，须讨论终止问题 如果继续妊娠，需充分告知风险 需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况 就诊医院级别 有良好心脏专科的三级甲等综合性医院 综合实力强的心脏监护中心,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（5）,22,,妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担 贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降 双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重 严重并发症：心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克、栓塞、死亡,妊娠合并心脏病对母亲的影响,23,,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,母体心功能不好者： 流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加 母体心功能良好者： 胎儿相对安全 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 部分先心可遗传,24,,妊娠合并心脏病的种类,结构异常性 先天性心脏病：常见，已跃居首位 瓣膜性心脏病：最常见的原因是风湿性心脏病 心肌病、心包病和心脏肿瘤 功能异常性 各种无心血管结构异常的心律失常 妊娠特有的 妊娠期高血压疾病性心脏病 围产期心肌病：妊娠晚期至产后6个月之间首次发生,25,,妊娠合并心脏病的诊断,病史：妊娠期心脏病及风湿热病史 症状：心功能异常相关的 体征：浮肿、心动过速，紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张 心脏听诊：舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等 心电图：严重的心律失常，如房颤、房扑、ST-T改变 胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常,26,,先天性心脏病,紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠 无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，多能忍受 无分流型先天性心脏病 肺动脉口狭窄：60%不宜妊娠 主动脉狭窄：预后差。

死亡率为3.5%-9% 马凡氏综合征：死亡率高，40-50%,27,,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄（占2/3-3/4） 易发生急性肺水肿及充血性心衰 病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠 无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠 二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩 主动脉瓣狭窄 轻型可耐受妊娠、分娩及产褥 重型可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全：多能耐受,28,,妊娠期高血压疾病性心脏病,概念：妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左心衰竭为主的全心衰竭者 病史：发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情 预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病,29,,围生期心肌病,既往无心血管疾病，妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 特点：既往无心血管疾病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰 病因：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关 临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等 胸片：心脏增大、肺淤血 心电图：左室肥大及ST-T改变，各种心律失常 超声心动图：心脏扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数减少 心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润,30,,心肌炎,既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适 心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和ST-T改变 预后：慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生心衰的危险极大，一般不宜妊娠 急性心肌炎病情控制良好者可在密切监护下妊娠,31,,告知妊娠风险，妊娠期动态进行妊娠风险评估 增加产前检查次数 孕期补充叶酸 进行遗传咨询 联合管理：产科和心脏内、外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能 及时转诊,可以妊娠的心脏病患者的处理,32,,不宜妊娠的心脏病患者的处理,早孕期： 是终止妊娠的最佳时间，尤其是心衰控制后 中孕期： 钳刮术或中期引产，心衰者先控制心衰后引产 晚孕期： 引产风险不亚于继续妊娠，不宜引产 顽固性心衰者： 与内科医师配合，严密监护下剖宫产术,33,,风险分级级且心功能级者可妊娠至足月 风险分级级且心功能级者可妊娠至3435周 风险分级级但仍然选择继续妊娠者，即使心功能级，也建议在妊娠3234周终止妊娠 风险分级级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠,妊娠合并心脏病终止妊娠时机,34,,阴道分娩 心功能-级 胎儿不大，胎位正常 宫颈条件良好者 剖宫产 心功能及级者 有产科指征者,妊娠合并心脏病终止妊娠方式,35,,以择期手术为宜，应尽量避免急诊。