未成年人授权委托书.doc

未成年人授权委托书未成年人授权委托书住院号／门诊号：____________患者姓名_______＿＿＿ 性别______年龄_____科室________床号_______本人是____________的监护人由于_____________________________，本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权_______________医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健治疗服务此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务但本人特此授权要求即使没有成年人陪同，兴文县人民医院也要为该未成年患者提供治疗，本人自行承担没有成年人陪同所引发的后果本人明白，此同意书只授权对该未成年人患者进行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括免疫注射等未成年人患者姓名：附户口簿中本人附页的复印件未成年患者／法定监护人签字：身份证号码：家庭住址：邮政编码：工作单位地址：号码：住宅号码： ：紧急情况下请联系： ：日期： 201X年 X月 X日未成年人授权委托书 身份证号码： 与患者关系：本人是________的监护人。

由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行为与康复治疗服务 同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：代为了解本人病情；代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的签字视同本人的签字其中包括以下情形：□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时； □使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；□患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时；□因病情危急需要紧急治疗时此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务患儿父母自行承担代理人陪同所引发的后果患儿父母姓名： 号码。