2021年精神疾病患者双向转诊单.docx

精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号家庭住址 联系于 年 月 日因病情需要,转入 单位科室 接诊医生；转诊医生（签字）：年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊；初步印象：主要现病史（转出缘由） ： 主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系：（机构名称）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写；2．初步印象：转诊医生依据患者病情做出的初步判定；3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题；4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史；5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施；第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系于 年 月 日因病情需要,转回 单位接诊医生；转诊医生（签字）：年 月 日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者 因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊；诊断结果 住院病案号主要检查结果：治疗经过.下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）： 联系：（机构名称）年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第 3 页,共 4 页 - - - - - - - - - -精品word 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - -填表说明1 ．本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写；2 ．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果；3 ．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施；4 ．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议；第 4 页,共 4 页 - - - - - - - - - -。