神经系统(蛛网膜下腔出血)急救.docx

神经系统(蛛网膜下腔出血)急救神经系统(蛛网膜下腔出血)急救解放军118医院内科病例资料：女性，78岁，因“左侧肢体麻木、无力25天”入院 入院后行头颅MRI提示DWI未见高信号影，诊断“陈旧性脑梗死” 入院后予抗血小板，脑卒中二级预防处理，期间肢体麻木无力略有恢复，治疗效果可 前言病例分享探讨解放军118医院内科于住院后第11天突发四肢强直抽搐此时应该考虑什么，做什么？前言病例分享探讨解放军118医院内科我院无脑电图！当日行头颅MRI，未见明显异常！接下来应该做什么？查什么（体格检查及辅助检查）？前言病例分享探讨解放军118医院内科抽搐次日查体发现左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔5mm，瞳孔对光反射减弱，颈抵抗，颌下三横指半，Kernig征（+）接下来应该做什么？查什么（体格检查及辅助检查）？前言病例分享探讨解放军118医院内科行头颅CT提示蛛网膜下腔出血最后诊断为：蛛网膜下腔出血接下来应该做什么？前言病例分享探讨解放军118医院内科目录SAH的治疗SAH的辅助检查SAH的临床体征SAH的临床表现SAH的概念解放军118医院内科SAH的概念指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征。

此图为一男性蛛网膜下腔出血患者，第8天严重的脑血管痉挛，头颅CT检查的影象 解放军118医院内科SAH的概念当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗规范SAH的诊治有利于临床工作的开展那么，蛛网膜下腔出血与脑出血有什么不同之处？脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血解放军118医院内科SAH的概念解放军118医院内科SAH的概念解放军118医院内科SAH的概念解放军118医院内科SAH的概念解放军118医院内科SAH的概念解放军118医院内科SAH的概念分类：外伤性非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤解放军118医院内科脑血管畸形10%15%烟雾病中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动-静脉瘘脑动脉硬化及高血压血液病过敏性疾病、过敏性紫瘢感染中毒肿瘤其它VitC或ESAH的其他病因解放军118医院内科目录SAH的治疗SAH的辅助检查SAH的临床体征SAH的概念SAH的临床表现解放军118医院内科SAH的诊断早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要；临床症状诊断程序概括辅助检查确定出血原因解放军118医院内科SAH的诊断有无SAH：CT或腰穿出血原因：CTAMRADSA解放军118医院内科CT(-)(+)(-)腰穿(+)脑血管造影(+)治疗()高度怀疑动脉瘤重复血管造影（3周以后）(+)治疗排除随访(-)临床拟诊SAH临床怀疑SAH诊断的处理流程解放军118医院内科SAH的临床表现取决于：1.出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异2.典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现解放军118医院内科SAH的临床表现典型表现头痛为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛”从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。

解放军118医院内科SAH的临床表现典型表现意识障碍多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷高龄者易发生意识障碍，多示程度严重解放军118医院内科目录SAH的治疗SAH的辅助检查SAH的临床表现SAH的概念SAH的临床体征解放军118医院内科SAH的临床体征典型表现脑膜刺激征是SAH的基本特征，颈项强直最为明显于发病数小时至1周出现，但以12天多见颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显解放军118医院内科SAH的临床体征典型表现眼底玻璃体膜下片块状出血在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在 此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据发生率较低，仅为1%7% 常见于前交叉动脉瘤破裂所致对每一可疑病例均需进行眼底检查解放军118医院内科SAH的临床体征20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP&眼静脉回流受阻)解放军118医院内科SAH的临床体征典型表现一侧动眼神经麻痹占30%58%；提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性；尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。

解放军118医院内科SAH的非典型临床体征短暂或持久性偏瘫癫痫发作精神错乱不典型头痛伴高血压眩晕发作颈胸腰腿痛上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断解放军118医院内科动脉瘤第一次破裂抽搐高热颅高压急性脑积水动脉痉挛动脉瘤再次破裂癫痫正常颅内压脑积水起病1w2w3w4w5w6MSAH病程与主要症状好发时间的关系解放军118医院内科目录SAH的治疗SAH的临床体征SAH的临床表现SAH的概念SAH的辅助检查解放军118医院内科SAH的辅助检查CTCT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段CT示：脑沟、脑池或外侧裂中高密度影或脑室积血解放军118医院内科SAH的辅助检查CT血液可波及一个或全部或在脑沟内，或在脑实质中形成血肿影像学检查CT扫描解放军118医院内科SAH的辅助检查CTABC（B）颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称性积血（C）前交通动脉动脉瘤破裂，提示前间裂基底部出血（A）大脑中动脉动脉瘤破裂表明外侧裂出血解放军118医院内科SAH的辅助检查CTED（D）基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚间池及桥池出血（E）小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表明小脑延髓池及小脑出血解放军118医院内科SAH的辅助检查CT还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度检出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(85%)，1周后(180mmHg，平均动脉压125mmHg，宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定）；抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA、止血芳酸、止血环酸）；解放军118医院内科SAH的治疗解放军118医院内科防止再出血外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级级时，多早期手术（夹闭动脉瘤或血管内栓塞治疗，主要采用电解螺旋性弹簧圈以闭塞A瘤腔）。

SAH的治疗解放军118医院内科目前常用的分级方法解放军118医院内科01W2W3W4W6MTCD每日检查或隔日检查脑脊液细胞学检查脑脊液循环检查（MR或同位素）DSA+介入，手术脑脊液置换亚低温治疗动脉痉挛防治3d3w3d3w3w1w1w3d2w3d1w3d3w4w6MSAH病程与采用检查及治疗的关系解放军118医院内科综合治疗方案一般和对症治疗防治再出血防治CVS防治脑积水保持生命体征稳定降低颅内压维持电解质平衡对症治疗加强护理内科治疗（调控血压和抗纤溶药物使用）外科治疗（Hunt和Hess级时，夹闭动脉瘤或血管内栓塞）以及颅内血肿清除放CSF或CSF置换钙离子拮抗剂扩容、升压、血液稀释疗法内科药物治疗脑室穿刺CSF外引流外科脑脊液引流术解放军118医院内科解放军第118医院内科59结束语谢谢大家聆听！ 4Word版本。