辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例.doc

本篇文档为Word文档，下载即可全文编辑辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司钢水包倾覆特大事故案例 　　2021年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特别钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元　　一、事故公司概况　　辽宁省铁岭市清河特别钢有限公司成立于2021年5月，是一家以民营资本为主的股份制公司，法人代表为高峰该公司位于铁岭市清河区向阳街，注册资金800万元，其中高峰个人出资600万元，控股75%；铁岭市清河区国有资产管理局出资200万元，持股25%　　清河特别钢有限公司炼钢车间于2021年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品包括轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭主要工艺流程为：30t EBT电弧炉gLF钢包炉gVD真空炉g铸锭g退火g精整炼钢厂房内的主要设备有：长春电炉厂生产的EBT电弧炉和LF钢包炉各一座；西安秦翔科技公司生产的VD真空炉一座；80t、50t、30t、10t电动双梁桥式起重机各一台；12t电动双梁桥式起重机2台　　事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。

4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段预备接班　　二、事故经过　　当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m，开始下行作业时，由于电气掌握系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t的钢水包失去掌握，快速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出特别声响当司机发觉钢水包下降特别时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严峻不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包连续失控下坠，在距地面约2.0m处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近30t约1590℃钢水涌出，冲向约6.0m外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的30名接班工人和1名车间副主任当场死亡，当班作业人员中1人当场死亡，6人重伤　　三、事故缘由分析　　（一）直接缘由　　1．电气掌握系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠　　起重机电气掌握系统在运行过程中，由于下降接触器掌握回路的一个联锁常闭帮助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸　　起升掌握屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的掌握，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。

　　2．制动器制动力矩不足未能有效阻挡钢水包下坠　　当主令掌握器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严峻，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故公司未对其进行准时更换和调整，致使制动力矩严峻不足，未能有效阻挡钢水包连续失控下坠　　3．班前会地点选择错误区致重大人员伤亡　　据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2021年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜拦住2021年春节后，各工段渐渐将此工具间作为班前会地点钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法准时撤离，导致重大人员伤亡 　　（二）间接缘由　　1．起重机选型错误　　依据AQ2021-2021《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统消失故障时，另一套系统可完成一个工作循环铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全牢靠性要明显高于通用起重机。

而事故起重机却是安全牢靠性等级较低的通用桥式起重机　　2．检测检验机构未正确履行职责　　铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，根据通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的状况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的状况下运行　　3．制造厂家超许可范围生产　　事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故公司供应相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据　　4．事故公司建设项目设计不规范　　事故公司炼钢项目仅土建厂房托付吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；在土建厂房设计托付中供应的依据不正确，如托付资料为50t吊车，实际建设采纳80t吊车　　5．起重机司机缺乏处理突发大事的力量　　起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急状况下的处置手段和程序，致使其在发觉钢水包的下降速度特别时，将主令掌握器回零，未切断起重机电源。

　　6．设备日常维护不善　　事故公司在没有起重机相关图纸、资料的状况下，由修理工凭阅历进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满意设备正常运行的需要如制动器制动衬垫磨损严峻，未准时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未准时调整；制动轮表面磨损严峻；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严峻松动；掌握屏积尘严峻，触点锈蚀，等等　　7．机构不健全，管理混乱　　事故公司未根据《安全生产法》的要求，设置特地的安全管理机构和配备专职安全管理人员管理制度不健全，现场管理混乱职工培训不力，起重机司机无证上岗现象严峻，职工安全意识薄弱，缺乏处理突发大事的力量　　8．生产组织不合理，关键岗位工作时间过长　　炼钢车间采纳三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长　　四、防范措施　　（一）要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种设备安全牢靠运行　　（二）冶金公司要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行　　（三）冶金公司要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，仔细开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。

　　（四）冶金公司新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要托付有资质的设计公司进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高公司本质安全程度　　（五）冶金公司要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理 - 6 -。