2022不同消融途径治疗希氏束旁旁道（全文）.docx

2022不同消融途径治疗希氏束旁旁道(全文)希氏束旁旁道紧邻正常房室传导系统，消融过程中可能无意间损伤正 常房室传导系统，导致导管消融治疗此种心律失常仍具有挑战性1-3有 些案例中，消融希氏束旁旁道可能失败的原因有消融能量受限或消融能量 以外的尚不清楚的原因导致失败目前消融希氏束旁旁道主要通过IVC途 径，也有报道过一些成功消融案例是通过NCC途径或SVC途径完成的 然而什么时机选择NCC途径或SVC途径标测和消融希氏束旁旁道仍未明 确本研究中报道了一组通过IVC途径、NCC途径和SVC途径成功消融 希氏束旁旁道的病例，分析不同标测及消融途径的电生理特点并讨论其消 融策略I~~I 在j j—希氏束旁旁道比邻正常传导组织，使射频导管消融治疗此 种心律失常具有挑战性• 下腔静脉(the Inferior Vena Cava JVC)途径、无冠窦(the Noncoronarv7 Cusp, NCC)途径、上腔静脉(the Inferior Vena Cava, IVC)途径,目前已有报道本研究发现大多数希氏束旁旁道可通过IVC途径平安有效的消融成 功,在NCC处消融并非是首选或是较好选择• 对于大多数希氏束旁旁道患者，在希氏束旁区域，利用 AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过工耽、 NCC或SVC途径是否可以成功消融。

方法 临床资料生12然而，此种心律失常的手术操作复杂，可能导致右束支传导阻滞和完全性房室传导阻滞3.NCC组中1例二维透视影像A图和B图分别为在左前斜和右前斜透视影像，可见通过逆行主动脉途径到达NCC的猪尾巴导管C图 和D图为位于NCC的成功消融靶点，透视角度与之前保持一致E图为 通过CT证实NCC的位置临近右冠状动脉，在希氏束的稍下方ABL: 消融导管；L:左冠状动脉；N :无冠状窦；R :有冠状动脉希氏束旁旁道的消融策略消融治疗希氏束旁旁道的挑战性较大，因为希氏束旁旁道紧邻正常房 室传导系统，消融过程中可能无意间损伤正常房室传导系统近期一些研 究报道了通过NCC或SVC途径成功消融的案例，然而何时选择NCC途 径还是SVC途径进行标测和消融希氏束旁旁道仍无报道13Xu14等人 报道了通过NCC途径消融可有较高的手术成功率（11/12 ）,但文中所示 大多数患者需采用较高的消融能量和较长的消融时间（＞15-30s ）才能阻 断AP传导，因而潜在的并发症和复发率并不明确近期已有通过NCC 途径消融从而导致患者发生完全性房室传导阻滞案的例报道15而本研究 中55例入选患者中48例患者采用较低消融能量通过IVC途径消融成功, 其中有9例患者最初于NCC途径未消融成功。

基于本研究结果，可制定 一个新的治疗希氏束旁旁道的消融策略，应该评估通过AP逆传的室房融 合的程度，假设通过AP逆传的室房融合较好，那么首选IVC途径消融，假设 融合较差,那么利用NCC途径标测和消融，当上述两种治疗策略均失败时 考虑选用SVC途径进行标测和消融CASE1CASE2CASE1CASE2CASE3图4.IVC组中的3例房室折返性心动过速患者心腔内电图例1为在希氏束旁区域时心室和心房电位融合，例2和例3记录到等电位线ABLd :远端双极记录电极；ABLu :单极记录电极；CS :冠状静脉窦；HISd.HISm和HISp :记录希氏束远、中、近段电极；RHIS :右侧HIS ; RVA : 右室电极IVC-AIVC-ANCC-ASVC-AI n in AVR AVL AVF VI V2 V3 V4 V5 V6图5.三组患者的12导联心电图在窦性心律下可见预激波所有患者 在12导联心电图上均可见I、II、AVF导联的预激波是正向，HI导联可 见正向或等电线的预激波，V1导联可见等电线或负向的预激波AVR、 AVL、AVF导联即为体表心电图的相应导联;IVC-A :通过下腔静脉途径； NCC-A :通过NCC途径；SVC-A :通过上腔静脉途径。

局限性本研究中，大多数患者最初未采取SVC途径消融而是通过IVC途径 直接成功消融，目前尚不清楚这些案例中有多少可能会成功通过SVC途径 消融成功结论大多数希氏束旁旁道可通过IVC途径平安有效的消融成功，在NCC 处消融并非是首选或是较好选择对于大多数希氏束旁旁道患者，在希 氏束旁区域，利用AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过 IVC、NCC或SVC途径是否可以成功消融选取我中心2005年1月至2013年12月行射频消融治疗房室旁道患者共2273例，其中55 （ 2.4% ）例患者入选（年龄53±11岁，36例 男性），经消融证实为希氏束旁旁道55例患者均有心动过速病史，体表 心电图证实为室上性心动过速，无器质性心脏病根据成功消融的途径将 入选患者分成3组，分别为IVC组、NCC组、SVC组电生理检查所有抗心律失常药物在术前停用至少5个半衰期，术前所有患者均签 署了手术知情同意书，同意行电生理检查及导管射频消融治疗通过右侧 颈内静脉、锁骨下静脉、右侧股静脉和动脉建立血管通路，在X线透视下, 将标准电极放置于冠状静脉、希氏束和高位右房应用EP MedSystems 多通道记录系统记录心内心电图及I、avF及V1导联体表心电图，走速 100-200mm/s ,消融大头双极电位滤波设置在30-500Hzo希氏束旁旁道定义为心室逆传时，标测最早的心房激动部位，可记录 到一个明确的HB电位（HB电极记录到最大希氏束电位或希氏束电 位＞0.1mv ）或心室预激波消失后证实消融旁道的部位可见明确的HB电 位。

标测和导管射频消融治疗心动过速期间给予晚发的希氏束不应期心室S2刺激和或经希氏束旁 起搏可证实房室旁道逆传右房最早激动区域的定位最初通过心动过速时 或心室起搏房室旁道逆传的方法标测，心室起搏是通过股静脉（IVC途径） 放置4mm消融导管，大多数患者使用了 Swartz长鞘增加导管的稳定性如果心室逆传的最早激动点被定位在右房或右室附近的HB区域(消融导 管在右室流出道形成逆向曲线并被下来至三尖瓣环下方)，大多数患者最 初通过IVC途径消融，除了 9例患者最初那么选择NCC途径消融在右房 消融时假设出现心律失常未终止、房室旁路的前传或逆传功能仅暂时被阻断 或消融期间频繁出现交界心律及A-H间期延长情况那么考虑选用NCC途径 标测及消融大多数患者在导管消融前需进行主动脉造影，以确定冠状动 脉的位置并了解冠状动脉的开口位置假设通过IVC途径和NCC途径均未 阻断房室旁道的前传或逆传功能，那么选择利用右侧颈内静脉或锁骨下静脉 通过SVC途径标测和消融在希氏束旁的消融能量最初为10-15W逐渐 升至20-40W (根据解剖定位、AP和房室结传导功能的反响及交界心律 的出现决定消融能量)，使用4mm非盐水灌注大头导管温度最高55℃。

消融终点为预激波消失，重复术前刺激条件，心动过速不再诱发消融后, 假设仍存在室房传导，那么利用希氏束旁起搏排除房室旁道逆传WHAT IS KNOWN (题目不懂)射频导管消融治疗希氏束旁旁道因其比邻正常传导组织常具有挑战 性目前几种不同的消融途径已有报道，如下腔静脉(the Inferior Vena Cava, IVC )途径、无冠窦(the Noncoronary Cusp, NCC )途径、上腔 静脉(the Inferior Vena Cava, IVC )途径WHAT THE STUDY ADDS （不会）大多数希氏束旁旁道通过IVC途径可有效和平安消融，NCC途径不是首选或最优的消融途径利用AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、NCC 或SVC途径是否可以成功消融统计学分析计量资料采用平均数土标准差形式表现,通过配对t检验比拟消融部 位和HB导管上的HB电位的最大振幅，有统计学差异的定位为P<0.05 , 利用SPSS17.0 （SPSS, Inc, Chicago, Illinois）统计软件进行数据分析结果全部入选的55例希氏束旁旁道的患者均消融成功，成功消融靶点通 过IVC途径定位于希氏束旁的患者48例（87% ）,其中有9例患者最初 于NCC途径未消融成功。

4例患者（7% ）通过NCC途径消融成功，其 中1例患者优选NCC途径而非IVC途径，决定优选NCC途径的原因基 于先前的经验,该患者希氏束旁区域室房旁道逆传时V-A未融合，提示靶 点可能位于NCC3例患者（6% ）通过IVC和NCC途径均消融失败后 利用SVC途径消融成功比拟通过不同途径成功消融希氏束旁旁道的心电生理特点在IVC组,AP逆传时,45例患者（45/48 ）在希氏束旁可见较好的 室房融合波（图1 ）,消融部位和HB导管上的HB电位的最大振幅分别 为0.12±0.06mv和0.41 ±0.12mv （ P=0.00 ）,这些患者的消融靶点中A/V比率的均值为0.44±0.20o 9例患者虽然在右侧HB区域心房激动时 间比NCC的心房激动时间提前12±4ms但最初仍选择NCC消融途径9 例患者中，有1例在NCC内消融过程中AP可以暂时性阻断这9例患 者最终通过IVC途径利用非盐水灌注大头全部消融成功在NCC组，全部4例患者在希氏束旁区域房室旁道逆传时无V-A融 合（图2 ），在NCC处标测时，通过AP传导的最早心房激动部位临近右 冠窦（RCC ）NCC内的最早心房激动时间比希氏束旁心房激动时间提前 0-14ms , 4例患者在NCC处消融可阻断AP传导功能（图3 ） , 4例患 者中只有1例在消融靶点处记录到微小的HB电位（图2 ,例2 ）,消融 靶点处的平均A/V比率为1.05±0.51 ,1例患者利用非盐水灌注导管消融 后AP传导功能仅被暂时阻断，遂于NCC内使用了盐水灌注能量消融成 功（35W ,流速20ml/min ）。

2例患者于右侧希氏束旁区域消融时仅暂 时性的阻断了 AP传导功能在SVC组中，于心动过速时在希氏束旁区域标测，1例患者可见室房 融合较好，2例患者记录到等电线（图4 ）全部3例患者最初通过IVC 和NCC途径标测，其中2例患者在希氏束旁区域理想靶点处标测到清晰 的His电位，1例患者无论在希氏束旁还是NCC处均未标测到较好靶点 3例患者通过IVC和NCC途径全部消融失败，最终利用非盐水灌注能量 通过SVC途径消融成功CASE1CASE1CASE2CASE3图1.来源于IVC组的1例患者心电生理特点A图为赛性心率的12导联心电图B图为正向型折返性心动过速，P 波在QRS波之后C图为房室折返性心动过速的心腔内电图，远端大头 电极（ABLd ）通过IVC途径放置于希氏束旁区域时心室波和心房波相互 融合；AVR、AVL. AVF导联即为体表心电图的相应导联，ABLd :远端 双极记录电极；ABLu :单极记录电极；CS :冠状静脉窦；HISd. HISm 和HISp :记录希氏束远、中、近段电极；SVT :室上性心动过速 体表心电图特点55例患者中22例（40% ）患者体表心电图存在预激波，22例患者中IVC组19例，NCC组1例，SVC组2例。

所有体表12导联心电图可 见预激波的患者在窦性心律时I、II和avF导联的预激波为正向，III导联 预激波为正向或等电线水平，V1导联预激波为等电线或负向，符合前间 隔旁道的12导联心电图特征IVC、NCC和SVC组患者体表心电图的预 激波特性无显著差异随访所有患者于围术期无完全房室传导阻滞等并发症，射频消融后未服用 抗心律失常药物，对入选患者进行 或临床观察随访，为期8个月-7年 (3.2±2.1 年)2例通过IVC途径消融的患者术后复发，其中1例。