无精子症手术取精策略.ppt

男性不育症的病因男性不育症的病因WHO精液分析标准（第五版）精液分析标准（第五版）无精子症的类型无精子症的类型手术取精方法手术取精方法细针睾丸穿刺细针睾丸穿刺睾丸显微取精睾丸显微取精内容提要内容提要男性不育的主要原因男性不育的主要原因Ø先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如）先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如）Ø获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤）获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤）Ø泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染Ø阴囊温度升高阴囊温度升高Ø内分泌紊乱内分泌紊乱Ø遗传学异常遗传学异常Ø免疫性因素免疫性因素Ø系统性疾病系统性疾病Ø外源性因素（药物、毒素、射线和热）外源性因素（药物、毒素、射线和热）Ø特发性因素（特发性因素（40－－50％的患者）％的患者）WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版)WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版) 参参 数数                                             参参 考考 值值精液量精液量(mL)                                           1.5 (1.4–1.7)精子总数精子总数(106/每次射精每次射精)                        39 (33–46)精子密度精子密度(106/mL)                                 15 (12–16)精子活力精子活力(PR+NP, %)                            40 (38–42)前向运动精子比率前向运动精子比率(PR, %)                     32 (31–34)精子活率精子活率(%)                                          58 (55–63)正常精子形态比率正常精子形态比率(%)                            4 (3.0–4.0)注：注：PR =前向运动前向运动; NP =非前向运动非前向运动WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版) 其它参数其它参数                                     参参 考考 值值pH                                                              ≥7.2过氧化物酶阳性的白细胞数过氧化物酶阳性的白细胞数(106/ mL)        < 1.0混合抗球蛋白反应混合抗球蛋白反应( MAR)  ( %)                 <50免疫珠实验免疫珠实验( IBT)  ( %)                              <50精浆锌精浆锌(μmol/每次射精每次射精)                            ≥ 2.4精浆果糖精浆果糖 (mU/每次射精每次射精)                           ≥ 13精浆中性精浆中性a-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶(mU/每次射精每次射精)       ≥ 20WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版) 诊诊   断断                                   标标      准准少精子症少精子症   精子数＜精子数＜15百万百万/ml或总数＜或总数＜40百万百万弱精子症弱精子症                               活动精子数＜活动精子数＜40%畸形精子症畸形精子症                        正常形态的精子数＜正常形态的精子数＜4%。

注：三种病理状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精注：三种病理状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精        子症；当精子的数目＜子症；当精子的数目＜2百万百万/ml情况下，附带报告是否发现活情况下，附带报告是否发现活        动精子，有利于指导临床；动精子，有利于指导临床； 注：精液需离心注：精液需离心3000g 15min, 无精子症只是描述一份射出精液的状无精子症只是描述一份射出精液的状        况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活        检来鉴别睾丸的生精功能状态检来鉴别睾丸的生精功能状态隐匿精子症隐匿精子症 精液标本中未发现精子而精液标本中未发现精子而                                           离心沉淀中发现精子离心沉淀中发现精子 无精子症无精子症                        精液离心沉淀中未发现精子精液离心沉淀中未发现精子 无精子症的类型无精子症的类型梗阻性无精子症梗阻性无精子症（（OA））非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症（（NOA））病史病史附睾炎、结扎、结核附睾炎、结扎、结核睾丸炎、隐睾等睾丸炎、隐睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体积睾丸体积正常正常缩小缩小附睾情况附睾情况饱满或结节饱满或结节正常正常输精管输精管缺如、结节或正常缺如、结节或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸组织病理睾丸组织病理正常生精功能状态正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少无精子症的类型无精子症的类型梗阻性无精子症梗阻性无精子症（（OA））非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症（（NOA））病史病史附睾炎、结扎、结核附睾炎、结扎、结核睾丸炎、隐睾等睾丸炎、隐睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体积睾丸体积正常正常缩小缩小附睾情况附睾情况饱满或结节饱满或结节正常正常输精管输精管缺如、结节或正常缺如、结节或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸组织病理睾丸组织病理正常生精功能状态正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少梗阻性无精子症梗阻性无精子症Ø生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾尾部精子相对于附睾头部更加成熟；尾部精子相对于附睾头部更加成熟；Ø当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精能力更好；能力更好；Ø附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子；附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子；Ø近端附睾或睾丸精子的质量更好。

近端附睾或睾丸精子的质量更好非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症Ø因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精子；子；Ø诊断性睾丸活检病理检查表现为：唯支持细胞综合诊断性睾丸活检病理检查表现为：唯支持细胞综合症、生精功能阻滞、生精功能减少；症、生精功能阻滞、生精功能减少；Ø部分部分NOA患者睾丸中存在局灶性精子发生，其患者睾丸中存在局灶性精子发生，其FSH升高程度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并升高程度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并不能预测其通过睾丸活切获得精子的几率；不能预测其通过睾丸活切获得精子的几率；ØNOA患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子尾部的轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间尾部的轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间的培养可以具有一定的活力和受精能力的培养可以具有一定的活力和受精能力手术取精方法手术取精方法ØTEFNA (Testicular Fine Needle Aspiration)ØTESA (Testicular Sperm Aspiration)ØPESA (Percutaneous Sperm Aspiration)ØMESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) ØTESE (Testicular Sperm Extraction)ØMD-TESE (Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction)睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））Ø精索封闭加局麻精索封闭加局麻 ；；Ø7#或或9#头皮针连接头皮针连接20ml注射器注射器抽吸睾丸组织；抽吸睾丸组织；Ø显微镊子拔出曲细精管；显微镊子拔出曲细精管；Ø选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；Ø痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；显微外科手术经验；Ø诊断性穿刺或诊断性穿刺或OA和部分和部分NOA的治疗性取精，的治疗性取精，NOA的精子获的精子获取率取率(sperm retrieval rate, SRR)较低。

较低Ø精索封闭加局麻精索封闭加局麻 ；；Ø7#或或9#头皮针连接头皮针连接20ml注射器注射器抽吸睾丸组织；抽吸睾丸组织；Ø显微镊子拔出曲细精管；显微镊子拔出曲细精管；Ø选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；Ø痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；显微外科手术经验；Ø诊断性穿刺或诊断性穿刺或OA和部分和部分NOA的治疗性取精，的治疗性取精，NOA的精子获的精子获取率取率(sperm retrieval rate, SRR)较低睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））n34例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；n分析结果：分析结果：¨生精功能减少生精功能减少              7 (20.6%)¨唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症     10 (29.4%)¨生精功能阻滞生精功能阻滞               8 (23.5%)n与睾丸活切（与睾丸活切（TESE）病理检查吻合率）病理检查吻合率95.6%.          Qublan et al. J Obstet Gynaecol. 2002;22(5):527-31.睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））n78例无精子症患者接受例无精子症患者接受TEFNA结合染色细胞学检查（苏结合染色细胞学检查（苏木素－伊红染色）；木素－伊红染色）；n分析结果：分析结果：¨生精功能减少生精功能减少                35 (50%)¨唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症         22 (31.4%)¨生精功能阻滞生精功能阻滞                13 (18.4%)n另有另有8例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病理检查吻合率理检查吻合率 54/58(93.1%)           Mehrotra et al. Cytopathology. 2008; 19(6):363-8. 睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））n方法方法90例无精子症患者均接受诊断性例无精子症患者均接受诊断性TEFNA；；n每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查和传统病理组织切片检查；和传统病理组织切片检查；n两种方法两种方法SRR分别为分别为68例例(75．．6％％)、、55例例(61．．1％％)；；n结论结论TEFNA是一种简单、有效的了解睾丸内有无精子的是一种简单、有效的了解睾丸内有无精子的方法；方法；nTEFNA获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片.睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））吴欢，贺小进等吴欢，贺小进等. 安徽医科大学学报，安徽医科大学学报，2010; 45(1): 115-7.睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））Donoso et al. Hum Reprod, 2007。

review）） 睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA））100例例NOA患者两侧睾丸分别行患者两侧睾丸分别行TEFNA和和MD-TESE；；两种方法总的两种方法总的SSR分别为分别为10% 和和54%；；Ei-Haggar et al. Int J Androl. 2008; 31(6):595-601.TEFNASSR(%)MD-TESE SSR(%)生精功能减少生精功能减少9100唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症530生精功能阻滞生精功能阻滞16.716.7睾丸穿刺（睾丸穿刺（TESA））Ø精索封闭加局麻精索封闭加局麻 ；；Ø14-G自动活检针经皮穿刺睾丸自动活检针经皮穿刺睾丸组织；组织；Ø取材量相对取材量相对TEFNA较多；较多；Ø选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；Ø痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；显微外科手术经验；ØOA和部分和部分NOA的治疗性取精的治疗性取精附睾穿刺（附睾穿刺（PESA））Ø精索封闭加局麻精索封闭加局麻 ；；Ø7#头皮针连接头皮针连接20ml注射器抽吸注射器抽吸附睾头部或输出小管；附睾头部或输出小管；Ø痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；显微外科手术经验；Ø无需特殊器械和手术显微镜；无需特殊器械和手术显微镜；Ø诊断性穿刺或诊断性穿刺或OA的治疗性取精；的治疗性取精；Ø本方法取精失败，需行本方法取精失败，需行TEFNA或或TESE取精。

取精显微附睾取精术（显微附睾取精术（MESA））Ø全麻或连硬外全麻或连硬外 ；；Ø开放阴囊后在手术显微镜下暴开放阴囊后在手术显微镜下暴露附睾管，连接露附睾管，连接1ml注射器的注射器的显微玻璃吸管直视下穿刺近端显微玻璃吸管直视下穿刺近端附睾管；附睾管；Ø特殊玻璃吸管穿刺附睾；特殊玻璃吸管穿刺附睾；Ø导致显微镜下发现精子后，导致显微镜下发现精子后，9-0 尼龙丝线缝合附睾；尼龙丝线缝合附睾；Ø少量的附睾液中含有大量的活少量的附睾液中含有大量的活动精子，无红细胞污染；动精子，无红细胞污染；Ø获取的精子可以用于获取的精子可以用于ICSI，剩，剩余部分可以冷冻保存；余部分可以冷冻保存；显微附睾取精术（显微附睾取精术（MESA））显微附睾取精术（显微附睾取精术（MESA））Ø需要手术显微镜，显微手术经需要手术显微镜，显微手术经验，费用较高验，费用较高 ；；ØMESA也可用于显微附睾输精也可用于显微附睾输精管端侧吻合术时，切开附睾管管端侧吻合术时，切开附睾管后，留取部分附睾液冷冻保存后，留取部分附睾液冷冻保存精液再行吻合术；精液再行吻合术；Ø99%OA患者可以通过该方法获患者可以通过该方法获取精子用于取精子用于ICSI；；显微附睾取精术（显微附睾取精术（MESA））Cornell data (1998)FactorsResultsCyclesFertilization rate/oocyteClinical pregnancyOngoing/delivered7680% (665/833)75% (57/76)64% (49/76)睾丸活切取精（睾丸活切取精（ TESE ））Ø精索封闭加局麻精索封闭加局麻 ；；Ø开放阴囊，切开白膜，切去较开放阴囊，切开白膜，切去较大块睾丸组织；大块睾丸组织；Ø选择无血管区切开白膜，防止选择无血管区切开白膜，防止损伤睾丸血供；损伤睾丸血供；Ø部分部分NOA的治疗性取精，不建的治疗性取精，不建议多切口活切，易引起术后睾议多切口活切，易引起术后睾丸萎缩；丸萎缩；Ø在在NOA中本方法较中本方法较TEFNA的的SRR略高；略高；Fiedler S. et al. Hum Reprod 1997.睾丸活切取精（睾丸活切取精（ TESE ））Ø如何辨认睾丸血管如何辨认睾丸血管显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE））Ø全麻或连硬外全麻或连硬外 ；；Ø阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸；沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸；Ø25倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（ST）；）；Ø微量取材，撕开微量取材，撕开ST后倒置显微镜下检查有无精子，若无后倒置显微镜下检查有无精子，若无精子，对侧睾丸取精。

精子，对侧睾丸取精显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE））ØCornell 大学大学MD-TESE的的SRR在唯支持细胞综合症、生精功能阻止、在唯支持细胞综合症、生精功能阻止、生精功能减少患者中分别为：生精功能减少患者中分别为：24%(5/21)、、42%(8/19)、、81% (31/39)1999））ØMcGill 大学大学MD-TESE的的SRR为为45.6%(45/99)2007））显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE）） Donoso et al. Hum Reprod, 2007review））显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE））Satoru K. et al. Fertil & Steril, 2008ØMD-TESE的的ART临床结局临床结局p曲细精管的选取曲细精管的选取同一手术者初学时第同一手术者初学时第1-50例患者例患者MD-TESE时间较长，时间较长，SRR为为32%，，第第51-100例和第例和第101-150例患者手术时间明显缩短，例患者手术时间明显缩短，SRR分别为：分别为：44%，，48%，，P<0.01Ishikawa, et al. Fertil &Steril, 2009.p显微手术经验显微手术经验ØMD-TESE的的SRR影响因素影响因素显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE））ØMD-TESE与与TESE术后术后B超检查睾超检查睾丸异常（低回声、钙化），前者显丸异常（低回声、钙化），前者显著低于后者；著低于后者；Ø内分泌内分泌检查：检查： 术后术后3-6月睾酮水平月睾酮水平在在MD-TESE与与TESE 组分别由组分别由316 ng/dL，， 303 ng/dL下降到下降到 251 ng/dL ，，248 ng/dL (P 0.01). Ø睾酮睾酮需需18月恢复到术前月恢复到术前95%水平。

两组间比较无统计学差异，在水平两组间比较无统计学差异，在12例行两次或以上例行两次或以上TESE时，睾酮水平显著性下降时，睾酮水平显著性下降ØFSH、、 LH水平水平升高程度两组间无差异升高程度两组间无差异Ramasamy et al. 2005, Adult Urology.ØMD-TESE的安全性的安全性显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE））MD-TESE前沿进展前沿进展MD-TESE前沿进展前沿进展n n总的总的总的总的SRRSRR为为为为39.8%39.8% ( ( 105/264)105/264)；；；；n n曲细精管（曲细精管（曲细精管（曲细精管（STST）直径）直径）直径）直径≥300 ≥300 微米微米微米微米, SRR, SRR为为为为 84.2% (16/19 )84.2% (16/19 )；；；；n n曲细精管（曲细精管（曲细精管（曲细精管（STST）直径）直径）直径）直径 < < 300 300 微米微米微米微米, SRR, SRR为为为为 36.3% (89/245 ) 36.3% (89/245 ) ；；；；n n能获取精子的能获取精子的能获取精子的能获取精子的STST最小值为最小值为最小值为最小值为 110110微米微米微米微米 n n当当当当ST ST 直径直径直径直径≥ ≥ 300300微米时，单根曲细精管足够行微米时，单根曲细精管足够行微米时，单根曲细精管足够行微米时，单根曲细精管足够行ICSIICSI。

MD-TESE前沿进展前沿进展MD-TESE过程中，通过过程中，通过Bio-Rad 多光子显多光子显微镜观察到带有荧光信号的精子微镜观察到带有荧光信号的精子ØMD-TESE结合活组织免疫荧光染色标记精子提高精子获结合活组织免疫荧光染色标记精子提高精子获取率Greenhalgh. JR. et al. The use of immunofluorescence in microdissection testicular sperm extraction. J Androl. 2009 Sep-Oct;30(5):548-51. Epubp抗人精子顶体抗人精子顶体Ig M抗体抗体;p鼠抗人鼠抗人HS-14, NB500-455FITC, Novus Biologicals, Littleton.Ø22/26有生育小鼠睾丸中发现有荧光信号的精子有生育小鼠睾丸中发现有荧光信号的精子小小    结结F梗阻性无精子症首选附睾穿刺和细针穿刺，操作简梗阻性无精子症首选附睾穿刺和细针穿刺，操作简单，患者耐受性好；单，患者耐受性好；FMESA是一种待开展取精方法，是一种待开展取精方法，ICSI临床结局最好；临床结局最好；F非梗阻性无精子症建议非梗阻性无精子症建议TESE了解睾丸生精功能状了解睾丸生精功能状态，同时做好微量精子冷冻准备，决定是否尝试态，同时做好微量精子冷冻准备，决定是否尝试ICSI；；F有条件患者可尝试有条件患者可尝试MD-TESE-ICSI助孕，做供精助孕，做供精IVF-ET准备。

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