手术讲解模板：直视下冠状动脉内膜切除术.ppt

直直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术直视下冠状动脉内膜切除术科室：心胸外科部位：冠状动脉麻醉：全身麻醉手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术概述：冠状动脉内膜旋切术（coronary atherectomy）是一种通过特殊设计的导管，将冠状动脉内的粥样斑块切除，使冠状动脉血流增加的介入性治疗技术它包括定向冠状动脉内斑块切除术（diectional coronary atherectomy，DCA）、冠状动脉内膜旋切吸引术手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术概述：（coronary transluminal extraction atherectomy）和冠状动脉腔内斑块旋磨术（coronay transluminal rotational atherectomy，Rotablator）手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术适应证：定向冠状动脉斑块切除术治疗适用于DCA的适应证：复杂的病变如偏心的病变、溃疡性病变和形成内膜悬浮物的内膜撕裂等，是DCA良好的适应证。

Phillips等临床研究结果显示，病变越复杂采用DCA治疗过程发生血管夹层和急性闭塞的可能性越小DCA治疗病变的理想长度为10mmDCA能够很好手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：1.血管径小于2.5mm处的病变手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：2.血管扭曲度或成角度大处的病变手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：3.长度在20mm以上和弥漫性的病变手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：4.陈旧性大隐静脉桥内的退行性病变手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：5.严重钙化的病变手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：6.呈螺旋状或撕裂过深（达中外膜）的夹层手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术禁忌：钙化病灶和钙化明显的血管的病变DCA疗效不佳，原因有：血管顺应性差，切刀筒不能到达病灶处；病变处无弹性致使切刀筒不能通过病变处；斑块坚硬，切刀不能切掉病变组织。

Hinohara等报道，PTCA后再狭窄的钙化病变其钙化程度不如原发病变钙化严重，DCA切除的成功率可达83%手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术前准备：? ?1.向患者介绍目的、方法和注意事项，取得患者的合作做好术前各项辅助诊断检查，掌握适应证手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术前准备：? ?2.定向冠状动脉斑块切除术的导管装置手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术前准备：? ?1986年Simpson等发明了定向性冠状动脉旋切导管，由切刀筒、可旋转式圆形切刀、旋转驱动导管、支撑球囊、鼻式头部和导丝组成该装置为一多腔导管，球囊位于窗口背面，通过低压（2个大气压）加压扩张，可固定切刀筒及刀具于欲行旋切的部位导管内有一个腔连接加压装置，可使球囊充盈手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术前准备：或抽瘪另有一腔，内装传动杆并与马达相接，可使刀具以约2000转/min的速率转动传动杆内还有一中心腔，借以通过导丝，引导旋切导管推送至狭窄段部位最远端有一可弯曲的前锥体，可收集旋切下来的组织。

近端有一旋转器，可使切刀筒的窗口面向病变部位导管型号57F，可依血管直径选用手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术步骤：定向冠状动脉斑块切除术基本的操作过程：手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术步骤：导管使用前以21稀释的造影剂充盈球囊并连接加压装置和马达用Seldinger技术穿刺股动脉，放置鞘管并注入普通肝素10000IU，沿鞘管插入特制的旋切导引管至冠状动脉口，将Y形接头与导引管口连接将旋切导管的刀具推向最前端，然后经Y型接头送入先使导丝通过狭窄病变至冠状动脉远手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术步骤：端，再沿导丝推送旋切导管使其切刀筒置于狭窄病变部位，通过转动旋转器使切刀筒的窗口面向病变通过手柄将刀具拉回至切刀筒窗口的近端，以12个大气压加压充盈球囊，使切刀筒固定开动马达使刀具转动，缓慢推动手柄使刀具前进直到机械终点，以切削狭窄病变并将切削下来的碎片贮存于前椎体的收集腔手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术步骤：内，然后关闭马达，抽瘪球囊对残余病变可重复旋切，先转动切刀筒，使其窗口面向残余病变，回拉刀具前必须再次充盈球囊，以免前椎体内贮存的组织碎片栓塞远端血管，一般可重复旋切46次，直到无残余狭窄为止。

旋切完成以后，必须确认刀具位于最远端的机械终点，抽瘪球囊，然后撤出旋切导管术后处手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术手术步骤：理同PTCA术前、术中、术后用药与PTCA类似手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术注意事项：? ?注意防治DCA的主要并发症手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术注意事项：? ?1.急性血管闭塞 ?常见的闭塞原因：导引管过硬或过大，致使近段血管撕裂，这种情况在右冠脉的发生高于左冠脉减小导引管的直径或使用短头的导引管，能降低血管开口处夹层的发生率手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术注意事项：? ?2.导管鼻式头尖造成切除点远端血管的夹层，常发生于切除点远端有血管扭手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术注意事项：? ?曲尤其是动脉粥样病变累及远端血管时使用尖头柔软性更大的DCA导管有助于防止其发生手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术注意事项：? ?3.DCA导致血管穿孔较少见，一旦穿孔可造成心包填塞，多需外科急症手术。

与DCA穿孔有关的因素有：DCA术前就存在冠脉撕裂；病灶切除点位于有明显成角的血管处；被切血管过小或DCA导管过大；球囊充盈压过高手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术后处理：1、术后注意血压变化，及时处理高血压手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术后处理：2、术后给予抗血小板凝集药物或者小剂量肝素，防止术后脑血栓形成手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术后处理：3、术后2周要进行血管造影，明确颈内动脉的通畅情况手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术并发症：1.术后血压升高手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术并发症：2.术后脑卒中手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术并发症：3.术后血肿及颈动脉缝合口破裂手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术并发症：4.颈内动脉狭窄复发手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术后护理：饮食保健:手手术资术资料：直料：直视视下冠状下冠状动动脉内膜切除脉内膜切除术术术后护理：注意饮食要营养搭配。