麻醉科临床技术操作规范2022版.docx

麻醉科临床技术操作规范2022版一、椎管内麻醉操作规程二、椎管内麻醉实施流程图三、全身麻醉操作规程四、全身麻醉实施流程图五、心肺脑复苏（CPR）程序和操作步骤六、术中麻醉意外抢救规程七、气管插管全身麻醉方案八、腹腔镜手术麻醉方案九、妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉方案十、小儿手术麻醉方案H^一、失血性休克病人的麻醉方案（一）全身麻醉采用全麻的优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；采用气管插管施行 控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；使用肌松药可控制肌活在正动，有利 于手术操作；在监测下，能及时调节每分钟通气量，以维持常范围一般来说，全麻可适 用于各种腹腔镜手术的麻醉麻醉实施：全麻可选用速效、短效的静脉麻醉药（如异丙酚、咪达理仑、依托咪酯、 硫喷妥钠等）、麻醉性镇痛药（如芬太尼）、辅用肌松剂（如琥珀胆碱、维库滨镂、阿曲 库镂等）进行诱导和气管插管，机械通气麻醉维持可选用吸入或静脉全麻为主的方式 目前主要使用的吸入全麻药：异氟酸、七氟酸加用芬太尼或瑞芬太尼，辅助肌松剂无 论选用吸入或静脉全麻药，均应以短效为原那么，停止麻醉后，病人能迅速苏醒二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，清醒病人可代偿性。

适用于非气腹下腹腔镜手术及某些和增加每分钟通气量以维持正常的PaOz和PaC02o适用 于下腹部腹腔镜手术的麻醉，如某些妇科腹腔镜手术的麻醉硬膜外阻滞平面一般控制水 平T6—S4 （妇科手术），术中常需辅助麻醉性镇痛药在水平T4—T12 （胆囊手术），采 用硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意：麻醉阻滞平面过高时，抑制辅助肌，有发生严重 呼吸抑制的潜在危险其原因有：抑制辅助呼吸肌作用，干扰循环稳定；术中辅助麻醉性 镇痛药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高二氧化碳血症；人工气腹使腹内压上升， 膈肌上移，加重对呼吸的抑制三）局部麻醉包括双侧肋间神经阻滞，区域阻滞和局部浸润麻醉术中加用小量镇静剂或麻醉性镇 痛药，适用于某些操作较简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔 镜检查九、妊娠高血压综合征剖宫产手术的麻醉方案妊娠高血压综合征的麻醉处理应注意的问题：1 .病人在治疗时多限制钠盐摄入和液体入量，以减轻水钠潴留，且有的已用脱水利尿 药，麻醉前可能存在不同程度脱水、低钠血症和血容量缺乏，麻醉时应予纠正2 .病人可能已使用大量镇静解痉药及降压药对使用大量镁剂的产妇，应检查血镁、 膝反射和呼吸频率，对有高镁血症者应予拮抗治疗，并应减量使用肌松药。

对术前已用降 压药者，麻醉时应警惕其副作用3 .对已用冬眠合剂治疗的产妇，麻醉前应了解用药时间和剂量，注意发生体位性低血 压和对母儿的不良影响4 .先兆子痫或子痫孕妇，在麻醉前、中、后均易发生妊娠高血压心脏病，左心衰竭肺 水肿，肾功能不全，电解质紊乱，脑出血，胎盘早剥大出血，出凝血异常(如DIC)及产 后循环衰竭等严重并发症5 .采用肝素治疗的病人，禁忌选用硬膜外阻滞，以防硬膜外血肿压迫造成截瘫6 .麻醉时应力求病人安静,防止各种刺激，保证充分氧供,防止缺氧和二氧化碳蓄积麻醉方法可以有多种选择，多项选择用椎管内阻滞，遇有脑血管病变或有出血倾向者，以 选用全身麻醉为妥1 .局部浸润麻醉 主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇缺点为难以到达完全镇 痛，宫缩仍存在且腹肌不松弛，手术操作不便局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能, 对子痫和高血压产妇尤应注意预防2 .脊麻 近年来由于26号腰穿针的应用，腰麻后头痛的发生率明显下降随着阻滞 范围调控，血压下降及仰卧位低血压综合征的有效防治等措施的解决，脊麻在剖宫产的应 用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点，故临床选用有增加趋势3 .脊麻硬膜外联合阻滞 该法发挥了脊麻与硬膜外联合应用的优点，减少了局麻药用 量和舐段阻滞不全的发生，缩短了单纯硬膜外的潜伏期。

麻醉阻滞平面和血压较易调控, 阻滞范围可不超过可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良影响，保存硬膜外导管可用于术 后镇痛4 .硬膜外阻滞 穿刺点多项选择用L2.3或L.2间隙，亦有选用两点穿刺即九〜L和L3T，分 别向头和向尾置管各3cm5 .全身麻醉 目前比拟通用的麻醉方法：丙泊酚(1~1. 5mg/kg)、氯胺酮lmg/kg、 阿曲库胺0.3〜0.4mg/kg静脉推注，快速诱导气管插管或SLIPA通气道，接麻醉呼吸机间 歇正压通气，随即开始手术胎儿娩出后静脉推注舒芬太尼0. 4ug/kg,静脉泵入丙泊酚5〜 8mg/kg/h维持麻醉，术中持续监测呼吸循环参数近年来以Apgar评分为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等, 评价脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异十、小儿手术麻醉方案全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法，除小手术可用静脉或开放法吸入麻醉外，中等以 上手术均应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持此外，部位麻醉在国内应用也较多，但 也应同时作好全身麻醉准备一)全身麻醉1 .常用药物(1)安氟酸、异氟酸均系较新型的吸人性麻醉药，具有较强的麻醉性能且血气分配系数小，因此诱导迅速、 苏醒快。

对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加 强肌松药的作用O仅有很小局部在体内代谢转化为无机氟化物安氟酸对心肌有抑制作用, 使血压下降，而异氟酸主要是通过扩张周围血管致血压下，故麻醉诱导及苏醒迅速2)七氟酸血气分配系数低(0.63),故麻醉诱导及苏醒迅速由于七氟酸麻醉效能低，其MAC 在小儿为2. 45,因此，小儿麻醉诱导时吸入浓度要高，常用3%〜4虬七氟酸有特殊芳香味，小儿易于接受七氟酸不增加气道分泌物,对循环抑制作用轻， 不增加心肌应激性，不引起心律失常七氟酸与碱石灰接触时可产生有毒物质，且在体内 分解多，稳定性差七氟酸除诱导和苏醒比异氟酸迅速之外，无更多优点3)氯胺酮氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒性作用小静脉注射(2mg/kg)后，60〜90s入睡, 维持10〜15min肌肉注射(5〜7mg/kg)后，2〜8nlin入睡，维持20〜30nlin氯胺酮引 起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品氯胺酮诱导时可兴奋心血管系统，使 血压升高、脉搏加快氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手 术时最好不用氯胺酮辅助麻醉氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手 术时慎用。

小儿氯胺酮麻醉后精神病症少，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒延迟4)肌松药与成人相同，小儿全麻时也应用肌松药常用的肌松药有琥珀胆碱、泮库漠铁、维库 澳镂及阿曲库钱新生儿及成人均产生完全肌松弛，其恢复时间也相同，而以肌电图、神 经刺激器刺激引起的肌颤搐反响抑制为指标，新生儿和成人对箭毒的敏感性无差异2 .基础麻醉(1)基础麻醉是小儿麻醉中极为常用的方法基础麻醉的重要性不仅在于消除患儿 的精神创伤，更重要的还在于使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机 会，相对地使小儿麻醉手术的平安性显著提高某些检查如直肠镜检、眼底检查、心导管、 等在成人虽无需麻醉，但在小儿那么非用麻醉不可2）基础麻醉方法有：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮3）现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为5〜7mg/kg,也可静脉 注射，剂量为2mg/kg,注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外术前未用 阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予工气管内麻醉（1）气管内插管可保持呼吸道通畅，防止反流误吸，减少呼吸无效腔，保证有效通 气，便于呼吸道管理，是小儿全麻中最常用的方法气管插管的指征包括：胸腔、心血管 手术；头颈部、口腔手术；重危患儿手术；饱胃、特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；肠 梗阻手术。

2）但患儿伴有急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿时 应列为禁忌症3）公式计算导管内径：导管内径二年龄（岁）/4+44）导管插入深度：从中切牙至气管中段距离（cm）;年龄（岁）/2+120（5）常用静脉快速诱导气管插管，也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管，但清醒插管 小儿难于接受，往往不易成功常用静脉诱导药物有：硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮羟丁 酸钠和异丙酚羟丁酸钠对咽喉反射有中度抑制作用，下颌肌松弛，辅用少量外表麻醉药 可顺利进行气管插管，适用于长时间手术的麻醉其他诱导药物如肌松药，镇痛药或完善 的咽喉及气管粘膜外表麻醉，均须同时辅用方可顺利完成气管插管二）部位麻醉1 .在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉 下进行手术神经阻滞常用的药物有丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因为了求得 起效快及作用时间较长的效果，常将两种局麻药混合应用（如利多卡因丁卡因）2 .与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小儿药代动力学决定，年 龄越小，差异越大“临床上小儿用部位阻滞，有时血药浓度达平时中毒浓度的一倍或更高 时才出现毒性反响，这主要由于小儿部位阻滞都在基础麻醉的基础上给药或与全麻复合应 用。

施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品3 .局部浸润麻醉可用于门诊小手术，要注意防止局麻药中毒4 .蛛网膜下隙阻滞麻醉在国内应用较多，最适用于下肢、会阴和下腹部手术，目前多 用于6岁以上一般情况良好的患儿小儿脊髓终止位置较成人低，穿刺部位限于L37或L- 5间隙小儿腰麻后头痛和尿潴留少见，是其特点5 .硬膜外阻滞平面易于控制，可用于上腹部手术小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管 及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高小儿硬膜外间 隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低小硬膜外 阻滞与吸入全麻药有协同作用，二者复合使用时，麻醉用药应减少小儿施行硬膜外阻滞 时，基础麻醉及辅助药的用量宜适当，否那么也易引起并发症麻醉期间要严密观察呼吸循 环功能，以防意外6 .臂丛阻滞主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法, 腋路法及肌间沟阻滞法均可选用腋路法局麻药注入鞘内应呈梭形肿胀小儿腋鞘容积小, 注药后麻醉效果较好，缺点是楼神经阻滞不全肌间沟法的缺点是尺神经阻滞不全~\■一、失血性休克病人的麻醉方案（一）局部麻醉和神经阻滞局部浸润和神经阻滞麻醉操作简单，对全身影响小，适用于高位休克病人，但仅限于 表浅外伤缝合或肢体手术。

循环状态不稳定或范围大、需时长的手术，不要勉强在局麻下 进行，防止术中病情加重而致处理不好二）椎管内麻醉在休克未纠正前，禁止应用椎管内麻醉，尤其禁用蛛网膜下腔麻醉饱胃病人下腹部 以下手术，如循环功能代偿尚好，可以考虑硬膜外麻醉，加少胃内容物反流误吸危险麻 醉应在血容量得到一定补充，病情稳定后进行少数诊断明确的失血性休克病人，如异位 妊娠破裂出血，病变部位明确，手术时间短，假设循环尚稳定，可先置硬膜外导管，然后再 全麻下手术，待出血控制，低血容量状态基本纠正后分几次注药，建立硬膜外麻醉逐渐取 代全麻三）全身麻醉1 .吸入麻醉几乎所有的现代吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度有关休克病人 对麻醉药耐受能力降低，尤其低血容量状态下，少于正常用量的麻醉药可使病人进入麻醉 状态2 .静脉麻醉(1)氯胺酮用药后产生血压升高和心率加快，但并不能改善总体组织低灌注状态2)依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩力，也不阻断交感反响，适用于并存低血容量和循环管状态不稳定的休克病人3)苯二氮卓类药物具有减轻焦虑和遗忘作用，常与镇痛药联合应用。