血液透析相关技术操作规程剖析.doc

一、中心静脉临时导管置管术中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用导管置人的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉一）适应证1 ．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）2 ．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者3 ．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重4 ．内瘘成熟前需要透析的患者5 ．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡6 ．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析7 ．其他原因需临时血液净化治疗二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1 ．广泛腔静脉系统血栓形成2 ．穿刺局部有感染3 ．凝血功能障碍4 ．患者不合作三）术前评估1 ．患者能否配合2 ．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉3 ．根据条件选择患者的体位和穿刺部位4 ．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺5 ．操作可在手术室或治疗室内进行6 ．操作应由经过培训的专业医生完成四）器材及药物1 ．穿刺针2 ．导丝3 ．扩张器4 ．导管 分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点 l ）单腔导管：血流从单一管腔出人，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。

2 ）双（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加目前主要使用的是双腔导管因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用5 ．肝素帽6 ．注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等7 . 2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理盐水200ml五）操作方法以常用的钢丝导引置人法（Seldinger技术）为例1 ．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）2 ．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾3 ．戴无菌手套4 . 0.5％-1％利多卡因局部浸润麻醉5 ．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿人静脉后有静脉血液抽出6 ．固定穿刺针并插人导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插人导引钢丝，并拔出套管针注意插人引导钢丝困难时，不可强行插人7 ．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉8 ．插人导管 取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插人中心静脉9 ．抽出导引钢丝10 ．分别检查导管各腔血流是否通畅11 ．用20-40mg/dl肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽12 ．将导管缝合固定到皮肤上。

13 ．局部行无菌包扎六）拔管指征和方法1 ．导管拔除指征( l ）不能控制的导管周围或导管内感染 2 ）导管失去功能，如血流量低 3 ）导管内有血栓形成并不能抽出 4 ）导管周围出血不止，压迫也不能止血2 ．导管拔出方法( l ）导管局部消毒 2 ）术者戴无菌手套 3 ）取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开 4 ）颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位 5 ）拔除导管 6 ）局部压迫止血 7 ）局部包扎七）经皮颈内静脉置管术1 ．适用范围 见中心静脉临时导管置管术，但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术2 ．优缺点( 1 )优点l ）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长2 ）颈内静脉压力较低，容易压迫止血3 ）血栓形成和血管狭窄发生的机会少 2 )缺点1 ）穿刺时对体位要求较高2 ）不够美观、影响头部活动3 ．穿刺部位 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用 1 )前路法l ）定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结／甲状软骨上缘水平）。

触及颈总动脉，旁开0.5-1.Ocm2 ）进针：针干与皮肤冠状面成30-45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进人颈内静脉此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误人颈总动脉 2 )中路法1 ）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3-5cm颈总动脉前外侧2 ）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3-5cm进针，针干与皮肤成30-45°，针尖略偏外此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大 3 )后路法l ）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3-5cm）2 ）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝4 ．操作方法( l )器材准备：20-40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管 2 )体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15° 3 )穿刺点选择：选择中路法进针部位 4 )常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻 5 )用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30-45，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。

有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进人静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉 6 )进针深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管长度男性13-15cm，女性12-14cm，小儿5-8cm ( 7 )保持穿刺针固定，由导丝口送人导丝 8 )导丝进人15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内 9 )沿导丝将扩皮器送人皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口 10 )拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进人后即拔出导丝，关闭静脉夹 11 )分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3-5ml，冲净残血，肝素帽封管 12 )用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎 13 )建议置管后行胸部X线摄片，了解导管位置5 ．注意事项( l )颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书 2 )如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位 3 )颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。

4 )定位欠清晰时可先用5ml注射器探查，穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别 5 )当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进人不要太深，以免损伤血管 6 )避免同一部位反复穿刺，可变换不同部位，以减少组织和血管的损伤 7 )如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫20min左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其他部位6 ．并发症及处理( 1 )穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可 2 )误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉处理：立即拔出穿刺针，指压20min，否则易发生血肿 3 )气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者1 ）原因① 患者不配合② 胸廓畸形，胸膜有粘连③ 穿刺点过低2 ）临床表现① 一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊3 ）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进人太深，发生后可按一般气胸处理。

4 )空气栓塞：少见，但可致命1 ）临床表现：突发呼吸困难、缺氧2 ）诊断① 心尖部可闻及水轮样杂音② 超声波检查有助于诊断③ 应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别3 ）处理① 左侧头低位② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气③ 呼吸循环支持，高浓度吸氧 5 )感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会1 ）临床表现① 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中② 局部压痛和炎症反应③ 白细胞数增高，血培养确诊2 ）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗 6 )心律失常l ）原因：导丝插人过深或导管过长2 ）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常3 ）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行 7 )窒息l ）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管2 ）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡3 ）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。

避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析 8 )导丝断裂或导丝留在血管内l ）原因：操作不当，或患者配合不当2 ）处理：请血管介人科或血管外科协助解决八）经皮股静脉置管术1 ．适用范围( l )操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者 2 )卧床及全身情况较差者 3 )锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者 4 )无需长期留置导管或即插即用者 5 )插管后需紧急透析者2 ．优缺点( l )优点l ）操作简单、安全2 ）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者 2 ）缺点l ）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短2 ）易误穿人股动脉3 ）导管易折，且不易固定4 ）下肢活动相对受限3 ．操作方法( l ）双腔管，导管长度19-20cm 2 ）腹股沟穿刺处常规备皮 3 ）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管 4 ）穿刺点选择腹股沟韧带下2-3cm，股动脉内侧0.5-1cm处 5 ）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法4 ．注意事项( l ）股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。

2 ）如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查如有条件可在超声引导下操作 3 ）预冲导管时应注意避免混人气泡 4 ）如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予5ml注射器探查血管 5 ）穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能性大，如再推注压力小，则静脉的可能性更大 6 ）如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫 7 ）导丝进人过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进如仍有阻力，。