病历书写规范试题及参考答案.doc

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名 成绩一、选择题1． 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）A．“―” B．阴性 C．无 3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签A． 高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录A． 综合方式 B．选择性 C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（ ）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A． 经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间A．6小时 B．8小时 C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成A．24小时 B．48小时 C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成A．8小时 B．12小时 C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等三、判断题1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写 ）2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行 ）3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断 ）4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责 ）5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间 ）四、问答题1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？2．体格检查的要求是哪些？《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二）姓名 成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（ ）内及时补记有关病历A．24小时 B．12小时 C．6小时 3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）A．“―” B．阴性 C．无 4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（ ）A．2-3次/周 B．3-4次/周 C．1-2次/周5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（ ）组织人员参加讨论A．主治医师 B．副主任以上医师 C．临床科主任7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（ ）。

A．上消化道大出血 B．食道静脉曲张破裂 C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（ ）A．主治医师 B．副主任医师 C．主治医师或以上人员10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成A．24小时内 B．12小时内 C．6小时内二、填空题1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。

5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历三、判断题1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据 ）2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的 ）3．示教病例是指有教育意义的病历 ）4．病历评分低于70分的即为丙级病历 ）5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签 ）四、问答题1．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？2．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（三）姓名 成绩一、选择题1．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签A．高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师2．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间A．6小时 B．8小时 C．12小时3．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。

A．24小时 B．48小时 C．72小时4．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成A．8小时 B．12小时 C．24小时 5．公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（ ）后，才予以协助A．公安、司法机关的法定证明和有效身份证明 B．采集证据的法定证明 C．执行公务人员的有效身份证明6．转入科如修正诊断后增加新诊断，( )A．需要在病历的入院记录上修改 B．需要在住院病历及入院记录上修改 C．仅在转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改7．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成A．24小时内 B．12小时内 C．6小时内8．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（ ），才可作为诊断依据。

A．将报告或复印件留在病案中 B．记录有关检查结果 C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存9．疑难病例讨论是指：（ ）讨论A．危重病员，诊断不明 B．老年患者有多种疾病 C．对确诊困难或疗效不佳病例10．手术记录由（ ）完成A．手术者书写 B．手术者书写后一助二助书写 C．一助书写，手术者签字二、填空题1．实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师_____、_____、______并_____以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写___________2．病员住院治疗必须做到_____、______、______如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分3．会诊申请内容由__________书写院外会诊需经__________或_________审签本院医疗机构__________同意和批准，院内普通会诊应在__________完成急诊应_________完成4．根据《规范》要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、__________、__________、试验性临床医疗和__________的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写___________。

5．下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负__________三、判断题1．刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间完成50份住院病历书写任务的自动转入书写入院录 ）2．严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ）3．科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签 ）4．上级医务人员修改病历可以盖章或签名 ）5．终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签。