（可编）生产许可申请书延续图文.docx

河北省食品生产许可申请书（延续）□食品 □食品添加剂□延续 □延续+变更申请人名称：（签字或盖章）申请食品类别：申请日期：年月日声 明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符） 特此声明声明人： （签章或签字）年 月 日申请人名称法定代表人 （负责人）食品生产许可证 编号营业执照注册号社会信用代码 （身份证号码）住所生产地址外设仓库地址联系人变更事项一、申请人基本情况(企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码 )河北省市 (地)区(县)乡(镇)村（路、街道 ) 号联系电子邮件变更前 变更后备注食品安全管理及专业技术人员序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形， 特此说明。

以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条， 《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任申请人签名： （手签）（或申请单位盖章，法定代表人本人签名） 年 月 日三、产品信息表序 食品、食品添 号 加剂类别1 粮食加工品类别编号 及名称01010102类别名称小麦粉大米品种明细1. 通用 (特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普 通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦 粉、 其他（应填写具体产品名称） )产品执行标准名称、 标准号2. 专用 [面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、 馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚 (胚片、胚粉 )、 其他（应填写具体产品名称） ] 产品执行标准名称、标准号大米( 大米、糙米、 其他（应填写具体产品名称） ) 产品执行标准名称、标准号检验方式自行检验委托检验注：具体填写参照《食品分类目录》 。

四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写）序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地1注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求食品生产许可申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》 ，申请食品生产许可延续，申请人 需提交材料如下（申请材料按照以下顺序装订） ：1. 食品生产许可申请书（延续）2、申请人生产条件变化情况声明；2. 食品生产许可证（正本、副本及明细表）复印件；3.营业执照复印件并交验原件 ;（涉及营业执照载明事项变更的还需 提交变更前的营业执照复印件） （申请的食品品种明细应当符合营业执照 的经营范围）4. 授权委托书及代理人身份证明； （申请人委托他人办理时需提交）5. 负责人的身份证复印件并交验原件； （个体工商户申请者需提交）6. 保证食品安全的规章制度清单；7. 食品生产工艺流程图；8. 食品生产加工场所及其周围环境平面图；9. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图；10. 食品生产主要设备、设施清单；11. 工艺设备布局图；12. 产品执行标准文本； （产品执行标准为企标的需提供）13. 保健食品、 特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品应提交企 业生产质量管理体系文件、质量管理体系统运行情况自查报告，以及相 关注册和备案文件；14.食品生产许可申请人生产属于国家产业政策调整范围的产品，或地方性法规、 规章以及省政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定，属于需要有关部门核准后方可生产的产品还应当按规定提交相关证明文件；15.申请复配食品添加剂生产许可，在提交以上材料的基础上还应提交以下材料：①产品配方；②产品中有害物质、致病性微生物等的控制要求，包括有毒有害物质、致病性微生物控制的品种以及限量要求。

采用加权计算的需提供计算方法和计算结果；③企业关于参与复配的各组分在生产过程中不发生化学反应， 不产生新的化合物的自我声明材料□变化□变化申请人生产条件变化情况声明申请类型： □延续 □ 延续 +变更 □变更生产条件变化情况声明本申请人按照《食品安全法》第四十七条的规定，依据《食品生产许可审查通则》和、 、 审查细则设定的生产条件，自查了前次获证后至今的生产条件变化情况，并作出以下声明：一、申请人基本情况变化情况1.申请人名称： □变化 □未变化 5.法定代表人： □变化 □未变化2.住所： □变化 □未变化 6.住所名称： □变化 □未变化*3. 生产地址： 4.外设仓库地址：□变化□变化□未变化 7.生产地址名称： □变化 □未变化□未变化二、产品信息变化情况*1. 食品、食品添加剂类别：2.同一食品、食品添加剂类别内事项：□变化 □未变化□变化 □未变化*1. 厂区： □变化 *2. 厂房和车间：三、生产加工场所变化情况□未变化 *3. 库房： □变化 □未变化□变化 □未变化五、主要生产设备、设施变化情况*1. 生产设备： □变化 □未变化 *6. 通风设施： □变化 □未变化*2. 供排水设施： □变化 □未变化 7.照明设施： □变化 □未变化*3. 清洁消毒设施： 4.废弃物存放设施□变化 □未变化 *8. 温控设施： □变化 □未变化□变化 □未变化 9.检验设备： □变化 □未变化*5. 个人卫生设施□变化 □未变化六、 设备布局和工艺流程变化情况*1. 设备布局： □变化1.食品安全管理及专业技术人员：1.进货查验记录制度： □变化□未变化 * 2. 工艺流程： □变化七、人员管理变化情况□变化 □未变化八、管理制度变化情况□未变化 5.食品安全自查制度：□未变化□变化 □未变化2.生产过程控制制度：3.人员健康管理制度：4.不安全食品召回制度及不合格品管理：□未变化□未变化□变化6.食品安全处置方案： 7.其他制度：□未变化□变化 □未变化□变化 □未变化九、其他申请材料变化情况1. 其他申请材料 （如符合产业政策的证明材料、 特殊食品的注册和备案文件及生产质量管理体系运行情况和自查报告，以及法律法规规定的其他材料等） ：□变化 □未变化申请人承诺上述信息及所附相关材料真实、有效，如实反映了本申请人的实际生产条件变化情况。

本申请人对申请材料的真实性负责，如隐瞒真实情况或者提供虚假材料，愿承担相应的法律责任申请人（签字并盖章） ：年月日注 1：申请人采取 “ √选”的方式确定每个项目是否变化的情况注 2：上述项目如发生变化，应附与变化情况有关的证明材料注 3：一般情况下， “*项如发生变化，需要组织现场核查规格/ 型号/ 精度等级洗菜机（振洗筛，比重去石机）食品生产主要设备、设施清单主要设备、设施序号 名称 规格/ 型号 数量 生产厂家及国别一 预处理设备 （示例）1 8 1 台 **************2 。