经皮肾穿刺造瘘术.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑经皮肾穿刺造瘘术 1 手术名称 经皮肾穿刺造瘘术 [返回]2 别名 经皮肾穿刺造口术；经皮穿刺肾造瘘术；经皮肾造瘘术；percutaneous nephrostomy [返回]3 分类 泌尿外科/肾脏手术/肾脏的其他手术/肾造口术 [返回]4 ICD编码 55.0201 [返回]5 概述 肾造口术是一种高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有较重要的用处肾造口术本身是一种单独手术，有时亦应用于肾脏其他手术之后如肾盂成形术后在肾盂积脓时肾造口术那么是一种紧急措施目前由于泌尿外科内镜技术的进展，肾造口术由解决肾盂引流进展到经皮肾造口碎石、取石，通过肾造口引流，可在体外冲击波碎石的治疗中举行造影检查，确定结石的位置，而留置的肾造口管可使ESWL治疗后碎石易排出体外，制止碎石堵塞输尿管，又能举行再次经皮肾造口碎石治疗，成为结石治疗中的辅佐手段 肾造口术按造口管留置时间及目的可分为永久性肾造口和暂时性肾造口临床上多采用暂时性肾造口暂时性肾造口常在肾脏、肾盂手术后完成，以改善肾脏引流，提高手术告成率，亦可用以矫正肾盂积水或感染，以改善肾功能及病人全身处境，对于体质差，不能耐受繁杂手术者，这一过渡性治疗可为确定性治疗创造条件。

永久性肾造口是一种姑息性手术，如输尿管因肿瘤阻塞而肿瘤无法切除、放射性损伤致输尿管广泛狭窄等输尿管严重病变、流失其功能者，需做永久性肾造口术 肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺造瘘术；经腰部显露、不游离肾脏的原位肾造口术，以及游离肾造口术肾穿刺造口损伤较小，方法较为简朴，但其引流效果因不能保证造口管的恰当位置而受影响，操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤肾穿刺造口术仅适用于肾皮质薄、积水严重的病例原位肾造口术在直视下完成，损伤不大，可在局麻下完成，是单纯肾造口的常用方法游离肾造口术常在上尿路其他手术后完成 肾脏的体表投影见下图（图7.2.12.1.1-1） [返回] 6 适应症 经皮肾穿刺造瘘术适用于： 1.孤立肾有梗阻性病变，发生尿闭者 2.严重肾积水，肾功能不良，不能耐受繁杂性手术治疗者 3.严重肾积脓，引流肾脓液，有利于改善病人中毒病症，有利于后续治疗 4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿流转向，有利于创面愈合 5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病（恶性肿瘤）无法根治时 6.某些肾铸形结石举行经皮肾造口碎石和ESWL联合治疗时 [返回]7 禁忌症 肾造口术的禁忌处境是较少的，对有凝血功能障碍及出血倾向者应慎重。

[返回]8 术前打定 1.对于危重病人，应积极采取措施，改善病人全身处境，如校正贫血、治疗败血症、尿毒症，校正水、电解质、酸碱平衡失调等这对急诊肾造口者是重要的 2.根据病变处境及病人全身耐受才能等选择适合的造口方法肾盂分开＜3cm者，经皮肾穿刺较为困难，宜选用原位肾造口或游离肾造口术 3.应用抗生素预防及治疗感染 [返回]9 麻醉和体位 局部浸润麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，亦可用全麻肾穿刺造口多用局麻穿刺造口亦可采取俯卧位 [返回] 10 手术步骤 1.选择穿刺点 患侧第12肋缘下与腋后线交点处为穿刺点，一般采用B超确定穿刺点，作好标记用B超确定穿刺点还可扶助查出穿刺点皮肤到肾实质的距离及肾实质厚度局麻后用长针头在该点试行穿刺，抽出尿液后于入针处皮肤做一小切口，切开皮肤、皮下组织1～2cm，拔出长针头 2.穿刺造口 用套管针沿长针头穿刺方向向肾脏穿刺（图7.2.12.1.1-2），当套管针穿过肾实质后，有突然抗争感消散感觉，再将套管针向前推进0.5～1cm，拔出针芯，见有尿液流出，用已备好相应管径的引流管自套管针管腔插入肾盂适当深度，表明引流管在肾盂内，调理深度至引流通畅后，拔出套管针（图7.2.12.1.1-3），缝合皮肤切口并合理固定引流管。

3.亦可用Seldinger经皮插管技术做肾穿刺造口方法是按肾穿刺造口术同样方法选定穿刺点，在局麻下用刀尖刺破皮肤，穿刺针由此刺入，直达肾盂，拔出针芯，待抽出尿液后，将导丝由穿刺针管腔插入肾盂，然后拔出穿刺针，留置导丝，用专用扩张器将造瘘口扩大，选用适当的导管作引流管，将导管套到导丝上，并沿着导丝经过皮肤直至插入肾盂，待确定造口管进入肾盂后（造口管有尿流出，说明造口管已插入足够深度），拔出导丝，留置造口管引流若引流出的尿液中含有较多血液或引流物较稠，有可能堵塞造口管者，应用等渗盐水反复冲洗，直至引流出液体转清、无血块及脓块为止在冲洗过程中，根据其引流处境，调理造口管的深浅，防止造口管置于某一肾盏，使术后引流不畅，影响治疗效果造口管位置适当后缝合皮肤并固定好造口管（图7.2.12.1.1-4） [返回] 11 术中留神要点 1.放置造口管时应将造口管的端部放在肾盂内，不要扭曲成角，防止引流不畅肾积水引流后，扩大的肾盏、肾盂逐步回缩，原来在肾盏中引流良好的造口管可发生引流不畅，因此，若术中因某些处境造口管只能放在肾盏内时，要选择适合与肾盂通畅的肾盏 2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。

在有脓块或出血时，更应冲洗，除掉脓块、血块或蛋白样块状物，保持引流通畅术中察觉肾实质切口处渗血，可暂时压迫止血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳孔处行褥式缝合止血若有血块堵塞造口管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引流 3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口 [返回]12 术后处理 1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上，养护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成角引流装置应留神无菌、清洁，按期更换 2.保持造口管通畅，遇到引流不畅时，可用生理盐水冲洗造口管在血尿明显、肾盂感染、尿液沉渣多等处境下，需用等渗盐水或其他冲洗液作肾盂冲洗，以保持造口管通畅，冲洗时应留神无菌操作 3.激励病人多饮水或给以静脉输液 4.用抗生素防治感染 5.橡皮引流管在术后3～4d内取出 6.需长期放置引流者，首次更换造口管可在术后3～4周举行，更换造口管时宜打定好两根造口管（一根管径与原造口管相当，另一根那么比原造口管管径略小些），在拔出原造口管时，应立刻放置备好的造口管，插入深度与原管一致更换造口管后即时检查引流管通畅处境。

[返回]13 述评 1.出血 常由于穿刺部位不当或血管钳及造口管损伤肾实质血管所致一般为自限性，多数在1周内消散若出血明显，应持续或定期冲洗造口管，防止形成血块堵塞造口管迟发性出血可能是由于造口管压迫肾实质或肾窦，引起组织坏死，或因血块溶解、感染及造口管损伤肾盂粘膜等引起，多数经冲洗、通畅引流而治愈若出血多或休止大量出血，应考虑有无动静脉瘘形成，可通过肾动脉造影确诊，酌情做选择性肾动脉栓塞治疗个别病例严重出血需行手术治疗 2.造口管脱出 术后早期发生造口管脱出是严重的并发症崭新伤道欲将造口管插入至适当位置特别困难，试插失败需要再次手术处理因此，术中应将造口管固定好，术后加强护理，制止造口管脱出造口管在术后3～4周脱出，立刻放置造口管多无困难若造口管脱出后未能实时察觉，瘘道收缩，放置原来大小的造口管多难以告成，需更换较小的造口管若此举失败，以下方法可以应用：①由瘘口注入消毒石蜡油，扩张瘘道，使造口管易于滑入原来的部位；②瘘道用宫颈探子扩张，扩张前要正确估计瘘道的深度，经扩张后放入造口管 3.结石形成 是一种常见的并发症，常与尿路感染有关经常冲洗、防治感染、酸化尿液是防止结石形成的必要措施。

小的结石可经皮肾镜窥视下取出 4.尿外渗和尿瘘形成 肾造口术后常有少量尿外渗，只要引流通畅，均能自愈开放肾造口时，术中低压冲洗造口管，看是否有尿外渗拔除造口管后，经瘘道有持续尿外渗者多因尿路远端狭窄梗阻所致，只有解除造口以下部位梗阻，才能治愈尿瘘 — 6 —。