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最新人血白蛋白在危重症患者应用专家共识第一版（全文）人血白蛋白（human serum albumin,HSA）是由585个氨基酸残基构成的非糖基带负电荷的单链多肽，相对分子质量为66.438 KD ,每天由肝脏合成约200mg/kg ,半衰期为21天，由肌肉、肝脏和肾脏等代谢降解，降解率每天4%［1］0白蛋白具有多种生理功能，其占血浆总蛋白的60% ,维持70%〜80%血浆有效胶体渗透压、协调维持血管内皮的完整性、抗氧化、抗炎、维持酸碱平衡、参与多种内源性和外源性物质的运输、分布与代谢等［2］正常血浆白蛋白含量为35 ~ 50g/L ,临床上常因肝功能障碍致白蛋白合成减少，毛细血管渗漏致血清白蛋白重新分布或经肠道、肾脏等途径丢失增多而致低白蛋白血症文献报道低白蛋白血症（定义为血清白蛋白浓度<35g/L）的发生率24% ~ 87%［3］,其中血清白蛋白浓度<25 g/L的严重低白蛋白血症发生率为5%~9.6%［4］合并低白蛋白血症是创伤、心源性休克、脓毒症等急性病患者近期及远期病死率增加及急性肾损伤发生率增加的独立危险因素［5］一项荟萃分析显示急性病患者血清白蛋白浓度每下降10g/L ,院内死亡率增加137% ,合并症增加89% ,且住院时间延长72%［6］。

低白蛋白血症也会引起抗生素的药代动力学改变，导致有效血药浓度的不足或过高，从而造成治疗失败或对于患者的毒副作用过大［7］人血白蛋白主要用于重症患者的液体复苏、纠正低蛋白血症等［2］现有研究对重症患者使用白蛋白后是否改善临床预后有争议［8］不同国家人血白能更好地促进血管内扩容，从而减少总体液体复苏量的需求在低蛋白血症（血清白蛋白水平低于40 g/L ）的非体外循环心脏手术患者中，应用20%人血白蛋白具有一定肾脏保护作用人血白蛋白在腹部外科手术危重症患者的应用推荐III腹部手术患者术后处于高代谢状态，合成代谢下降，持续负氮平衡同时,手术创伤引起全身炎症反应（SIRS ）,炎症介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮，使血管通透性增加，发生毛细血管渗漏，导致血浆白蛋白浓度降低因此腹部外科术后重症患者常出现低蛋白血症推荐意见9.推荐密切监测腹部外科围手术期危重症患者白蛋白水平，避III免低白蛋白血症，以降低消化道痿、术区感染风险、改善预后（Grade 2+,弱推荐） 2017年欧洲一项前瞻性研究，纳入了 138例腹部大手术患者,发现术后第一天下降的血清白蛋白浓度Z10g/L与术后总体并发症风险增加三倍相关,因此可用于识别易出现术后并发症的高危患者[50]。

腹部手术危重症患者围手术期低白蛋白水平与胰腺术后胰痿密切相关项纳入了 247名胰十二指肠切除术患者的回顾性研究指出，术后血清白蛋白降低（OR=2.819 ）是胰十二指肠切除术后发生胰痿的独立危险因素[51]术前白蛋白水平管理有助于降低感染并发症一项回顾性研究纳入了 2018年268例接受肝脏大部切除术的患者,根据是否出现腹腔感染分为腹腔感染组（38例）和非腹腔感染组（230例），发现术前血清白蛋白水平是预测肝脏切除术后腹腔感染的独立危险因素（OR 0.911,95% CI0.83-0.99 ） [52]O术后监测白蛋白也有助于预测术后感染，有前瞻性研究分析了从2014年8月至2016年9月间接受腹腔镜结直肠癌切除术的105例患者，发现术后早期定期检测血清白蛋白水平可能有助于发现术后感染性并发症［53］一项回顾性研究共纳入行腹部大手术的危重患者共381人,根据是否成功撤离呼吸机,分为撤机成功组和撤机失败组,进行比较多元Logistic回归分析提示术后较低的血清白蛋白水平是腹部大手术危重患者机械通气撤机失败的危险因素［54］一项Meta分析纳入了 90项队列研究后指出血清白蛋白每下降10g / L ,死亡率增加137% ( OR 1.89 ,95%CI 1.51-2.36 ) ［6］o 一项回顾性研究分析了 2007年1月至2011年12月间入住ICU的362例急诊胃肠道手术的危重患者，将患者分为生存组和死亡组,Logistic回归多因素分析发现急诊术前低白蛋白血症是急诊胃肠外科手术后院内死亡的独立危险因素(OR 9.954,95% CI1.603-61.811 ),动态监测围手术期蛋白水平有助于进行危险分层并提供最佳的围手术期治疗和护理［55］。

推荐意见10.推荐人血白蛋白作为腹部外科围手术期低蛋白血症危重症IIIIII患者液体复苏的选择(Grade 2+,弱推荐) 一项前瞻性随机对照研究纳入了重症医学科的100例患者，在血清白蛋白浓度＜30g/dL的情况下根据患者是否接受白蛋白输注将患者分为白蛋白治疗组和对照组与对照组相比，发现输注白蛋白可改善低白蛋白血症危重患者的器官功能［56］一项前瞻性研究纳入2012年至2016年等待肝移植手术的肝硬化患者，其中研究期间有82例在肝移植前发展为急性肾损伤-肝肾综合征(AKI-HRS )并接受特利加压素和白蛋白治疗的患者，根据对特立加压素和白蛋白治疗是否有反应(有反应定义为血清肌酊浓度在基础值上降低26.5|imol/L ）将患者分为反应组（43例）和无反应组（39例），最后治疗后两组各有30人进行了器官移植另外将259例无AKI-HRS且在研究期间接受了肝移植的患者作为参照来评估移植结局最终发现无反应组需肾脏替代治疗的频率高于有反应组，肝移植术后1年无反应组的慢性肾脏疾病发病率明显高于反应组多因素分析提示对特利加压素和白蛋白无反应是移植后1年慢性肾功能不全的独立预测因素（SHR=2.76 ）,而有反应组的风险没有增加（SHR=1.53 ）。

因此，在AKI-HRS患者中，对特利加压素和白蛋白的反应减少了肝移植术后患者对肾脏替代治疗的需要，并降低了术后1年内发生慢性肾衰竭的风险［57］有一项随机对照研究将67例接受原位肝移植的终末期肝病患者随机分为两组限制性液体复苏组给予白蛋白、冷冻血浆和浓缩细胞，非限制液体组给予10 mL/kg.h的生理盐水，与非限制性液体组相比，发现肝移植围手术期限制性液体组使用人血白蛋白进行液体复苏可稳定血流动力学，降低术后呼吸衰竭的风险[58]III推荐意见11.推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白v30g/LIII时，可输注人血白蛋白，并应将围手术期白蛋白水平维持在30g/L以上（Grade 2+,弱推荐） 一项关于2008年5月至2012年8月间在一所大型医院接受活体肝移植的回顾性研究，共纳入了 998名患者，并根据术后第2天最低白蛋白水平分成＜30g/L组（522例ffi＞30g/L组（476例），最终发现与白蛋白＞30g/L组相比，白蛋白水平＜30g/L组患者ICU住院时间明显延长,且术后早期低蛋白血症与急性肾损伤的增多（OR0.42,95% CI 0.28-0.64 ）、术后ICU住院时间延长、活体肝移植术后总死亡率增高有关［59］。

腹部外科手术患者特别是危重症、低蛋白血症患者,建议在术中就可以开始输注白蛋白有研究纳入了 4755例患者共79项随机试验，指出在围手术期间将蛋白水平维持在30g/L之上，有利于减少围手术期液体需求，减轻术中肠道水肿，减少临床并发症，保护器官功能[60]人血白蛋白在颅脑损伤患者中的应用推荐III颅脑损伤包括脑卒中、创伤性脑损伤、中枢神经系统感染、代谢性脑病、脑肿瘤等,具有高致死率和致残率的特点［61］液体治疗是颅脑损伤的基础治疗方案，包括容量复苏和维持、控制颅内压、预防迟发性脑缺血，甚至起到神经保护作用人血白蛋白用于颅脑损伤患者的救治由来已久,Asgeirsson等人于1994年提出“隆德概念”指出通过输注人血白蛋白和纠正贫血来保持正常的胶体渗透压可减轻继发性脑损伤［62,63］这极大的推动了人血白蛋白的临床应用，但是人血白蛋白是否可以改善颅脑损伤预后至今尚存争议为了规范人血白蛋白在颅脑损伤患者中的应用,做如下推荐此外，根据文献回顾结果,本章节讨论的颅脑损伤限定于颅脑创伤、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血以及脑出血这几类疾病推荐意见12.不推荐人血白蛋白作为颅脑损伤（例如颅脑创伤、缺血性脑IIIIIIin梗死、蛛网膜下腔出血）患者液体复苏和维持的首选液体（Grade 2-,弱推荐）o 危重症患者的液体复苏已有多项研究，各国指南及专家共识优先推荐应用晶体液进行液体复苏。

但是将针对危重症患者液体复苏的临床试验结果外推至颅脑创伤患者并不合适，因为此类研究中颅脑创伤患者的比例相对较低2007年发表的SAFE试验亚组分析显示,TBI后使用小剂量4%白蛋白（n=214 ）与生理盐水（n=206 ）相比病死率更高（33.2%vs. 20.4% ） ［8］0除了评估白蛋白是否在液体复苏上有益处,其神经保护作用也有诸多研究在2006年发表的ALIAS研究显示，脑梗死后使用大剂量25%白蛋白（n=82 ）与更好的预后相关［64］0 2016年针对ALIAS研究的合并分析 发现以2g/kg的剂量使用25%白蛋白治疗在90天时并未改善预后，而与脑出血和肺水肿的发生率增加相关［65］O 2004年的一项单中心回顾性研究（n=42 ）和2013年发表的了关于蛛网膜下腔出血患者中的一项多中心倾向评分匹配研究（n = 5400 ）显示,与晶体液相比，大剂量白蛋白与神经功能更好的转归相关［66,67］而在2013年蛛网膜下腔出血患者中进行的一项倾向评分匹配研究（n = 123 ）显示,白蛋白对蛛网膜下腔出血后的迟发性脑缺血/脑梗死没有影响，但与6周时美国国立卫生研究院卒中量表评分更差相关［68］O白蛋白在蛛网膜下腔出血和缺血性脑卒中作用尚存争议，需要大型多中心RCT研究证实，目前不推荐白蛋白作为颅脑损伤（例如颅脑创伤、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血）患者液体复苏和维持的首选液体。

推荐意见13.人血白蛋白在脑出血中应用是安全的，可能改善神经功能预IIIIII后（专家建议） 1994年Tone等［69］报道在22例基底节出血行血肿清除术后使用25%白蛋白（50-100ml/天）联合味塞米（20-40mg/天）2周（n = ll）,与对照组相比（n = ll）,白蛋白组CT扫描颅脑中线偏移较少，死亡或植物状态患者少2002年Huang等［70］报道,对20例脑出血患者快速静脉滴注20%白蛋白50ml或吹塞米40mg，并进行连续的EEG监测，在14名接受白蛋白治疗的患者中观察到病灶半球a波增加及6波减少，而味塞米输注后EEG无显著变化2005年发表的大鼠试验证实，按照1.25 g/kg体重使用25%白蛋白可以改善脑出血大鼠的神经功能预后和血脑屏障完整性［71］我们推荐在脑出血的急性期可以使用25%白蛋白治疗，以期改善神经功能预后III推荐意见14.不推荐颅脑创伤患者单独使用人血白蛋白来降低颅内压（专家建议） 值得注意的是，人血白蛋白应用于临床中，医师更关注是否可以降低颅内压2013年Cooper等［72］报道了 SAFE研究的再次分析,选出从随机分组开始即进行ICP监测的321例患者,在第一周停止ICP监测后，与生理盐水组相比，白蛋白组的平均ICP呈线性显著增加，死亡人数明显增加。

白蛋白是否可以降低颅内压，目前研究较少。