山大手术学讲义.docx

手术学讲义第一章 概述手术是治疗疾病的主要手段之一，临床上外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等都涉及手术治疗，许多病人由于适当的手术得以痊愈但手术同时又是一种创伤，可给病人带来不同程度的痛苦和引起一系列的病理生理变化，还有发生各种并发症和后遗症的可能因此，决定和实施手术治疗时，须十分慎重手术学正是研究手术治疗的一门学问手术治疗除手术外，还包括术前准备、术中监测和保障（含麻醉管理）、术后监测和处理等也就是说，手术是建立在非手术疗法基础上的，手术只是手术治疗的一个中心环节 　　手术医生通过各种基本操作来完成手术尽管手术种类繁多，难易程度也各有不同，但任何手术均离不开“切开、显露、止血、缝合、打结”等基本操作，这些基本操作称为手术基本技术（手术基本功）手术基本操作是否正确、熟练也直接关系到手术效果，甚至关系到病人的安危熟练的技术往往可使复杂而困难的手术得以顺利进行，使危重病人转危为安；反之，可增加病人的痛苦，增加并发症和后遗症的发生，甚至导致难以挽救的严重后果手术是一项集体劳动，在手术者的组织和指挥下，密切配合，才能使手术顺利进行　　具体学习手术基本技术主要包括：无菌术、手术前准备手术后处理、麻醉术、复苏术、重症监测治疗；手术结与打结方法、常用手术器械、手术止血方法、常用缝合方法、常用手术体位及手术切口选择等。

另外换药与拆线、各种引流管的处置亦属于手术相关的基本技术显微手术亦有其特殊的器械及基本操作技术手术医生要正确、熟练掌握手术基本技术，必须经过严格的训练及反复正确的练习掌握手术基本技术强调以下三点：①正确、规范是手术基本操作的首要要求②手术台下多训练③手术当中多实践手术是治疗疾病的主要手段之一，临床上外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等都涉及手术治疗，许多病人由于适当的手术得以痊愈    网络教学课程在理论教学中紧密结合临床应用，在实验教学中力求实验设计的真实性、实用性和进展性，结合网络和电化教学等信息技术手段，设计安装了手术室实时手术观摩系统和实验室实时监控系统、实验室多媒体管理系统，教研室老师设计录制了多个手数学实验动画教学片，并设计开发了教学辅助软件使学生在掌握基本理论知识的同时，注重培养动手能力和素质教育，使之成为适应现代社会发展所需的高级医学人才 1.手术观摩：教研室通过无线网络连线了山东大学齐鲁医院的手术室，可以让学生们坐在教室中实时观摩手术操作，并可通过网络与术者交流 2.实验监控：在实验室安装了实时监控系统，能够监控并记录学生的实验操作过程，然后让学生找错误，总结经验，从而提高教学效果。

3.实验室多媒体管理系统：在多个实验室安装了统一的多媒体教学管理系统，几个实验室能够同步播放手术录像或其他多媒体资料，方便学习交流，提高教学质量 4.自拍教学动画：教研室老师根据多年教学临床经验，编排录制了多个手术学实验教学动画片，方便基本操作技能的掌握和学习5.教学辅助软件：课程设计开发了手术学教学软件，内容包含理论知识、手术器械、基本操作、模拟考试和学科前沿 6.“测试”管理系统：课程设计开发了学生“测试”系统，学生可随时登录进行模拟测试 实践教学本教研室手术学实验室按照标准化临床手术室建设，总面积约500平方米其中设有学生实验室三间，微创、显微手术实验室一间，男女更衣室，刷手间，计375.68平方米，生均面积达6平方米以上并配有无影灯10台、高频电刀10台、手术显微镜11台、吸引器10台、腹腔镜系统6套、气腹机2台、多功能监控仪6台以及动物用呼吸机1台　　同时，所有学生实验室均采用了联网的多媒体辅助教学设备显微手术实现了实时监控及实时示教示教VCD可以同时在三个实验室同时播放，提高了教学效果第二章 无菌术无菌术对于外科是一项最基本，但又最重要的操作规范因为微生物在周围环境中无处不在，而且肉眼难以察觉，如果不采取严格的防范措施，在手术、换药等外科操作过程中，微生物就有可能通过空气、接触等途径使伤口、组织发生感染。

有人曾报告100个细菌就可造成手术切口的化脓性感染从某种意义上讲，没有无菌术就没有外科手术，因此外科医生正确掌握、熟练执行无菌技术是十分必要的 一、无菌术（aseptictechniques）的定义、概念 无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其内容包括灭菌、消毒法，各种操作规则及管理制度理论上，灭菌（sterilization）是指杀灭一切活的微生物而消毒（disinfection）是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）虽然灭菌和消毒的概念有区别，但在临床上，其目的是一致的，即杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌的要求，避免感染的发生灭菌是最彻底的消毒处理无菌是指物体上不含有任何的微生物，包括细菌芽孢和真菌孢子无菌术中的操作规则和管理制度则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区域不再被污染所采取的措施所有医护人员、甚至病人家属都应该严格遵守这些规章制度，否则就不能达到无菌术的目的灭菌多采用物理方法，如高温、紫外线和电离辐射等，其中高温最为常用各种常用手术器械及手术衣、纱布、敷料等都可用高温来灭菌。

紫外线因为可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体、病毒等，所以常用于室内空气的灭菌而电离辐射主要应用于药物如抗生素、维生素、激素等的制备过程，还包括一次性医用物品如手术衣、敷料、注射器、缝线及容器的灭菌某些药液（如甲醛）的蒸气因可渗入衣料、被服及纸张等物品而被用来灭菌消毒多应用化学药物，种类很多，但多数药物在杀灭能引起感染的微生物的同时，会对人体正常组织造成损害，所以适用于手术人员和病人皮肤的只有少数几种毒性很小，不会损伤人体的药物，如碘伏、灭菌王等二、常用灭菌、消毒法（一）灭菌法１．高压蒸汽法高压蒸汽法是应用最久、最普遍的灭菌法，效果十分可靠２．煮沸法此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品一般在急需时使用有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用方法：水煮沸至100℃并持续15-20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300m，时间延长2分钟应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124℃，10分钟就可达到灭菌要求。

　　３．火烧法适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用　　４．干热灭菌法即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用　　５．微波灭菌法此法为一较新的灭菌法　　６．紫外线照射法　主要用于手术室空气的灭菌二）消毒法　　１．药液浸泡法常用的化学消毒剂有以下几种：　　　　①2%碱性戊二醛水溶液浸泡30分钟　　　　②70%-75%酒精浸泡30分钟　　　　③10%甲醛溶液浸泡20-30分钟　　　　④1：1000苯扎溴铵溶液（新洁尔灭）浸泡30分钟　　　　⑤1：1000氯己定溶液（洗必泰）浸泡30分钟　　２．熏蒸法用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方按比例放入福尔马林和高锰酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时即可达消毒目的，灭菌要6-12小时三、手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法（一）高压蒸气法高压蒸气法是应用最久、最普遍的灭菌法，效果十分可靠适用于能耐高温的物品，如金属器械、布类敷料、玻璃、搪瓷、橡胶、乳胶、硅胶及水溶液制剂的灭菌其设备称为高压蒸气灭菌器，分为下排气式和预真空式两类目前国内应用最多的是下排气式灭菌器，临床常用卧式、立式或手提式，但基本结构和作用原理相同灭菌器由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成，是一个密闭的容器。

灭菌原理：当饱和的蒸气不断进入消毒室，室内压力、温度不断升高，当压力升到104.0~137.3Kpa时，温度可达121~126℃在此温度下30分钟，即能杀灭包括细菌在内的一切微生物高温可使菌体蛋白凝固，高压利于蒸气穿透灭菌物品，因此灭菌效果较好当饱和水蒸气遇到低温物品而凝成水时，能放出潜在热量，提高了灭菌效果物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周使用高压蒸气灭菌法的注意事项：①高压锅内必须是饱和蒸气，冷空气要排净②灭菌包裹不宜过大，不能超过40cm×30cm×30cm包扎不宜过紧，禁用别针、大头针封包③灭菌器内物品摆放不可过挤、过满，应侧放或立放，包裹间留有空隙，以免妨碍蒸气流通和透入物品④包内及包外要预先放置灭菌指示纸带当达到灭菌要求后，指示纸带会出现黑色条纹⑤易燃易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法⑥盛装物品的容器如铝饭盒要把盖打开带有橡皮塞的瓶装液体应插入排气针头，无橡皮塞只能用纱布包扎瓶口⑦已灭菌的物品应注明有效日期，放在无菌物品储藏室，要与未灭菌的物品分开放置⑧不同物品所需压力、温度、时间不同，应分锅灭菌⑨油纱不宜使用高压蒸气灭菌法，因为蒸气不易穿透，达不到灭菌目的⑩高压蒸气灭菌器要定期检查、监测，防止发生意外。

（二）煮沸法此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品一般在急需时使用有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用方法：水煮沸至100℃并持续15~20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽孢的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300米，时间延长2分钟应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124℃，10分钟就可达到灭菌要求 使用煮沸法的注意事项：①物品要先清洗干净，去除油渍、脓血等污物后，再全部没入水中②玻璃类物品要用纱布包裹后，放在冷水或温水中逐渐煮沸，以免突然高热造成爆裂；玻璃注射器要将内芯拔出，分别用纱布包好再进行灭菌③缝线、橡胶类物品应在水沸后放入，持续10分钟即可取出，以免物品因煮沸时间过长而变质④易漂浮物品应用纱布包裹后，用钳子夹住放入水中煮沸⑤煮沸器锅盖要盖妥，以保持温度水沸后开始记时，中途若加入物品，待水沸后重新记时⑥煮沸灭菌后的物品要及时取出，尽早使用，以防污染三）火烧法适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用将95%酒精倒入搪瓷或金属器皿中，点燃酒精，利用火焰灭菌。

此法的缺点是常使锐利器械变钝，使器械失去原有的光泽四）干热灭菌法即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用适用于金属、搪瓷、玻璃制品的灭菌物品在180~185℃高温下灭菌15~20分钟即可布类、棉纱、橡皮、塑料等物品禁用此法，以免引起燃烧五）微波灭菌法此法是一种较新的灭菌法微波照射使分子中的偶极子快速运动而产热，同时有非热效应协同作用，灭菌效果较好对于不含水分的金属器械或纺织品，灭菌时要用湿纱布包裹若用0.5%新洁尔灭溶液浸湿物品，杀菌效果更好六）药液浸泡法对于不宜使用高温灭菌的物品，可选用灭菌效果较好的化学药品，配制成有效浓度，对其进行浸泡消毒灭菌常用的化学消毒剂有以下几种： 1、2%中性戊二醛水溶液浸泡30分钟，可用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒灭菌要浸泡10小时药液应每周更换一次2、70%~75%酒精浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液相同现多用于浸泡已消毒过的物品，以维持消毒状态酒精应每周过滤，核对浓度一次3、10%甲醛溶液浸泡20~30分钟，用于树脂、塑料、有机玻璃制品的消毒4、1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液浸泡30分钟，也可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。

5、1:1000氯己定（。