急性脑梗死诊治规范.doc

急性脑卒中接诊后诊断及处理脑卒中是神经科常见的急症，应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救、治疗一、诊断（一）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗1、临床病史：是诊断的重要依据典型者突然发病，有迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征确定神经症状出现的时间，近期患病、手术或外伤历史，近期用药史2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等同时应排除其他系统疾病附：脑卒中的识别 脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木3）一侧面部麻木或口角歪斜4）说话不清或理解语言困难5）双眼向一侧凝视6）一侧或双眼视力丧失或模糊7）视物旋转或平衡障碍8）既往少见的严重头痛、呕吐9）上述症状伴意识障碍或抽搐二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。

除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查二、处理（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊3、血压调控4、需紧急处理的情况如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、高热等，需紧急处理5、静快开通静脉通道，采相关血标本如血分析，凝血四项、生化八项、血型+RH、心梗二项、心五酶等三、处理流程疑似脑卒中患者稳定不稳定生命体征评估 抢救生命体征稳定脑CT/MRI扫描确诊为脑卒中者有指征者采用手术或介入治疗缺血性卒中发病<3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗按溶栓方案治疗卒中单元或病房按非溶栓方案治疗急性脑梗死的溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。

及时恢复缺血梗死区血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死1．溶栓治疗的原则（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗2．药物溶栓栓方案（1）适应症① 年龄18～75岁② 发病在6h以内③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤ 患者或家属签署知情同意书2）禁忌症① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。

但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg⑧ 妊娠⑨ 不合作 （3）溶栓药物治疗方法① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完4）溶栓治疗时的注意事项① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。

如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管 脑梗死非溶栓诊疗规范一．概述脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间及患者主要内脏功能状况等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗1．缺血性卒中的常见分型：1）动脉粥样硬化血栓形成性脑梗塞（动脉粥样硬化血管闭塞）2）脑栓塞（心源性、动脉源性，其他）3）腔隙性梗塞（脑白质小穿通动脉闭塞）4）分水岭性脑梗塞（血流动力学障碍）5）脑动脉炎性脑梗塞（动脉内膜炎症致血栓形成）2．缺血性卒中的分期：1）急性期：病程<2周，重者<4周2）恢复期：病程1-6个月3）后遗症期：病程>6个月3．治疗的主要原则：1）内科一般支持治疗，是治疗的基础 处理原则：尽量保持患者生命体征正常。

尽量保持患者内环境的稳定保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡积极治疗、控制原发病及基础病2）针对性治疗，分型是治疗的关键重点是急性期的分型急性缺血性卒中在<6h的时间窗内，有溶栓适应症者，可溶栓治疗腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善脑循环大、中梗塞应积极抗脑水肿降颅内压，防止脑疝形成分水岭性脑梗塞应扩容，纠正血流动力紊乱，改善脑灌注二．治疗参考中国脑血管病临床治疗指南，结合本院及本科临床条件、经验制订1．内科一般支持治疗，是治疗的基础处理原则：尽量保持患者生命体征正常尽量保持患者内环境的稳定保证机体正常的营养与热量供应，防止负氮平衡积极治疗、控制原发病及基础病2．针对脑梗死的治疗2.1改善脑供血及脑微循环1）扩张血管：如无明显颅内动脉严重狭窄，可选用前列地尔：0.9%NS40ml +前列地尔10μg，IV，Qd或0.9%NS100 ml +前列地尔10μg -20μg，VD，Qd尼莫地平片（尼膜同）30mg，Tid氟桂利嗪10 mg，Qn尼麦角林10 mg，Tid等2）中药注射剂 可选用银杏达莫注射液；血塞通注射液；长春西汀注射液；川芎嗪注射液；红花注射液；香丹注射液（气滞血瘀者适用）；脉络宁注射液（阴虚血瘀者适用）；黄芪注射液（气虚者适用）；生脉注射液（气阴两虚者适用）；参附注射液（阳虚者适用）等。

3）中草药活血化瘀口服药可选用脑栓通胶囊；中风回春丸；复方血栓通胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；通心络胶囊，华佗再造丸等2.2抗血栓治疗1）抗血板治疗：可选用拜阿司匹灵片；氢氯吡格雷片；潘生丁片等2）抗凝治疗：可选用低分子肝素钙注射液；华法令等3）降纤治疗：可用复蛇抗栓酶4）调脂及稳定斑块治疗：可用氟伐他汀；阿托伐他汀等2.3改善脑细胞代谢可用果糖二磷酸钠注射液；辅酶Q10注射液；能量合剂；茴拉西坦片等2.4脑细胞保护治疗： 可选用醒脑静注射液；胞二磷胆碱注射液；纳络酮注射液；尼莫地平片（尼膜同）；VitE胶丸；20%甘露醇；依达拉奉注射液等2.5营养神经治疗 可选用脑蛋白水解物注射液；GM-1；VitB1；VitB6，甲钴胺片或注射液等3．常见并发症预防及治疗3.1防治脑水肿及脑疝 可用20%甘露醇，速尿注射液；甘油果糖注射液；地塞米松注射液等3.2控制血压、血糖在适当水平（详见并发症的治疗）应用降血压药物的原则：既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量在选择降血压药物方面，无统一规范应用的药物不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。

在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者应进行监测当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下开始使用胰岛素时应1～2h监测血糖一次当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持急性卒中患者很少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，此时可用10%～20%的葡萄糖口服或注射纠正3.3控制感染、发热对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠对于感染者应及时合理使用抗生素3.4防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱等（详见并发症的治疗）3.5防治焦虑及抑郁抑郁症与焦虑症的诊断可通过相应的量表作出抑郁症的诊断采用“HAMILTON抑郁量表-21项评分标准”，得分>30分为重度抑郁，>20分为中度抑郁，>17分为轻度抑郁焦虑症的诊断采用“HAMILTON焦虑量表”，得分>29分为严重焦虑，>21分为明显焦虑，>14分肯定有焦虑，>7分可能有焦虑根据病情选用安定类药物；舍曲林（左洛复）；帕罗西汀；氟西汀（百忧解）等2．康复治疗 3. 辅助检查2.1评估危险因素：年龄，肥胖，吸烟，饮酒，高脂血症，糖尿病，高血压，动脉硬化，心脏病等。

2.2评估颅内动脉及颈部动脉状况：颈部动脉彩超，经颅多普勒，CTA或MRA，脑血管DSA等2.3评估主要内脏功能状况：心电图，心脏彩超，肝胆脾B超，双肾膀胱B超，胸部X光片，生化全套，血液分析，尿组合，大便检查等急性脑梗死主要并发症的处理1．颅内压增高 成人颅内压（intracranial pressure,ICP）增高是指ICP超过200mmH2OICP增高是急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一脑血管病患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高其治疗的目的是降低颅内压，防止脑疝形成一、一般处理1、卧床，避免头颈部过度扭曲2、避免。