病历质控(门诊)
20页病历质控汇报,2017.06.21到2017.07.20,汇报人:唐占军,总 纲,Part I 门诊病历质控情况,Part I I 出诊病历质控情况,Part I 门诊病历书写率质控情况,门诊病历书写比例较前进一步提高, 仍能未达到100%。,大家对病历书写重要性的认识逐步提升, 对电子病历保存位置了如指掌。 新建立了打印保存纸质病历,有望提高 门诊病历安全性。,对存在问题原因分析:,03,急诊科患者群特殊,易出现患者扎堆就诊;看完病人即时完成病历困难。,存在未见患者,单纯开药、开单及出诊归来补药情况。,病历书写基本功差。,Part I I 门诊病历质控情况,经多次院及科室培训、开会,我们的思想意识正在逐步提高。,重视院内医师工作压力大情况,逐步调整工作结构,多一些书写及自检病历时间。,对院内医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核,以提高诊疗水平。,整改措施:,Part II 出诊病历质控情况,6-7月份出诊记录存在问题汇总表,6-7月出诊记录问题数量对比图表,6-7月出诊记录问题比率对比图表,首位问题:现病史缺如,或者不详。 内科病人心电图未做; 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路; 存在未记录血压、心率情况; 体格检查过于简单; 病情交代及血糖监测做的较好。,对病历书写重要性认识不足,忽视某些环节,如现病史书写。,我科多为流动人员,岗前培训不够细腻,对如何书写病历细节认识不到位。,旧有不良工作习惯未能及时改正。,关于心电图未做:1、家属拒绝;2、出诊医师认为无必要做;3、需要尽快转运,没时间做。*,对新的出诊记录要求,即“六个必做”知之不详。,经多次院及科室培训,出诊医师思想意识已经明显提高。,重点对年轻医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核,以提高诊疗水平。,据病历书写情况,定期讨论,完善质控内容。,做好岗前培训,按照病历书写情况酌情定期再培训。,建立完善的奖惩制度,提高医师对病历书写的积极性。将质控结果及时反馈出诊医师,促其及时进步。,整改措施:,讨论:,04,“体温缺如”算违反生命体征必量么?,“病情交代”怎做符合质控要求?,怎么把“据病情建立静脉通路”具体化?,千里之行始于足下,我们一直在路上! 泰山不拒细壤,故能成其高;江海不择细流,故能就其深-科室的发展离不开我们每个人的努力,哪怕只是一点点,都有巨大意义! 谢谢聆听,
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