病历质控(门诊)

病历质控汇报,2017.06.21到2017.07.20,汇报人：唐占军,总 纲,Part I 门诊病历质控情况,Part I I 出诊病历质控情况,Part I 门诊病历书写率质控情况,门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。,大家对病历书写重要性的认识逐步提升， 对电子病历保存位置了如指掌。 新建立了打印保存纸质病历，有望提高 门诊病历安全性。,对存在问题原因分析：,03,急诊科患者群特殊，易出现患者扎堆就诊；看完病人即时完成病历困难。,存在未见患者，单纯开药、开单及出诊归来补药情况。,病历书写基本功差。,Part I I 门诊病历质控情况,经多次院及科室培训、开会，我们的思想意识正在逐步提高。,重视院内医师工作压力大情况，逐步调整工作结构，多一些书写及自检病历时间。,对院内医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。,整改措施：,Part II 出诊病历质控情况,6-7月份出诊记录存在问题汇总表,6-7月出诊记录问题数量对比图表,6-7月出诊记录问题比率对比图表,首位问题：现病史缺如，或者不详。 内科病人心电图未做； 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路； 存在未记录血压、心率情况； 体格检查过于简单； 病情交代及血糖监测做的较好。,对病历书写重要性认识不足，忽视某些环节，如现病史书写。,我科多为流动人员，岗前培训不够细腻，对如何书写病历细节认识不到位。,旧有不良工作习惯未能及时改正。,关于心电图未做：1、家属拒绝；2、出诊医师认为无必要做；3、需要尽快转运，没时间做。*,对新的出诊记录要求，即“六个必做”知之不详。,经多次院及科室培训，出诊医师思想意识已经明显提高。,重点对年轻医师行急诊科常见病有针对性的培训、考核，以提高诊疗水平。,据病历书写情况，定期讨论，完善质控内容。,做好岗前培训，按照病历书写情况酌情定期再培训。,建立完善的奖惩制度，提高医师对病历书写的积极性。将质控结果及时反馈出诊医师，促其及时进步。,整改措施：,讨论：,04,“体温缺如”算违反生命体征必量么？,“病情交代”怎做符合质控要求？,怎么把“据病情建立静脉通路”具体化？,千里之行始于足下，我们一直在路上！ 泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择细流，故能就其深-科室的发展离不开我们每个人的努力，哪怕只是一点点，都有巨大意义！ 谢谢聆听,