中医内科学肺系病症---肺痨

1、肺系病证 第六节 肺痨,【概说】 一、概念 肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。,二、沿革 1春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。 如素问玉机真脏论对本病的临床特点即有较具体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破肩髓内消。” 汉华佗已认识到本病具有传染的特点。 如汉华佗中藏经传尸云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。” 2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。,三、讨论范围。 根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。,【病因病机】 肺痨的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,一、病因： （一）感染“痨虫”： 与病人直接接触，

2、致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。 （二）正气虚弱 1禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。 2酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。 3忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。 4病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。 5营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。,二、病机 （一）病位主要在肺。 从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。,（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。 肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺

3、，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母。素问经脉别论云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。,(三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。 肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法痨瘵云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。,（四）预后特征： 正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复;若正气虚弱

4、，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。,肺痨病因病机示意图,痨虫感染 肾阴虚火旺 肺（阴虚） 阴阳两虚 正气虚弱 脾气阴两虚,【诊查要点】 一、诊断依据 （一）有与肺痨病人的长期密切接触史。 （二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。 （三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。,二、病证鉴别 （一）肺痨与虚劳的鉴别 早在内经、金匮要略均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢

5、性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。,肺痨与虚痨的鉴别简表,（二）肺痨与肺痿的鉴别 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清笔花医镜虚劳所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”外台秘要传尸方即曾指出：“传尸之疾气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,肺痨与肺痿的区别,三、相关检查 X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活

6、动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。,【辨证论治】 一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。 二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。 根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。 治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如医学正传劳极即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。,三、证治分类 （一）.肺阴亏损证 1、症状： 主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。 兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。 舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。,2、证机概要：阴虚肺燥

7、，肺失滋润，肺伤络损。 3、治法：滋阴润肺。 4、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。,5、常用药： 北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺； 白芨补肺生肌止血； 百部润肺止咳、抗痨杀虫。,6、加减： 若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺； 痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血； 若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。 若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。,（二）.虚火灼肺证 1、症状： 主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。 兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。 舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。,2、证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺,燥热内灼,血热妄行。 3

8、、治法：滋阴降火。 4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。,5、常用药： 南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳； 百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫； 生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。,6、加减： 若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热； 骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。 痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。 咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血； 血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。 盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。,（三）气阴耗伤证 1、症状： 主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。 兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，或颧红。 舌脉：舌

9、质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。,2、证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。 3、治法：益气养阴。 4、方药：保真汤、参苓白术散加减。前方为十药神书方，由补气健脾，滋补阴血药为主并配合清热行气药组成，功能补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。,5、常用药： 党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金； 北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴； 地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥； 白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫； 紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。,6、加减： 若夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰； 咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等以配合补气药，共奏补气摄血之功； 若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表，兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸。 如纳少腹胀、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。,（四）阴阳虚损证 1、症状： 主症：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗。 兼证：声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。 舌脉：苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。,2、证机概要：肺痨病久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱损。 3、治法：滋阴补阳。 4、方药：补天大造丸（是医学心悟方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。,5、常用药： 人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气； 麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴； 阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版培补阴精； 鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。,6、加减： 若肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气； 心慌者加

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