icu新进人员入科培训-icu常规监护与治疗课件

1、ICU的常规监护与治疗 -ICU新进人员入科培训,湘南学院附属医院 ICU 彭祝军,内容提要,1、ICU概念及意义 2、ICU发展史 3、ICU的监护技术 4、人工气道的建立和管理 5、机械通气捆绑治疗（Bundle） 6、深静脉置管的护理 7、ICU院内感染的控制 8、危重病人的营养支持 9、严重感染的集束化治疗 10、ICU镇痛镇静治疗,一、重症监护病房（ICU）的含义,危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医学学科。ICU是危重症医学学科的临床基地。它打破了传统的以器官为主的分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。 是医院综合救治能力的体现，是现代化医院的重要标志。,医院发展ICU的意义,发展危重病医学，提高危重病人

2、救治成功率 提高设备的使用率，降低医疗成本 为外科开展高难、高危手术提供保驾 内科危重病人收入ICU后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好各科的专科病人，提高科室的服务质量。 减少医疗事故和医疗纠纷的发生 合格的ICU更是是医院晋升三甲不可或缺的条件 为各科室创造良好的经济效益 可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例,更有利于医师自由选择药物,方便患者治疗. 所以发展ICU,不单是ICU医护人员的责任,更是全院上下所有医务人员责任.,二、危重病医学的发展史,早期监护理念的提出：南丁格尔于1854-1856年人为严重的伤兵创建护理病区。 20世纪20年代：美国神经外科教授Dandy创建3张床的术后恢复室。 20世纪50年代：欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。里程碑事件。 1958年：美国麻醉科医生Safar创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，并 正式命名为ICU。 1965年：德国成立内科危重症学会。 1970年：美国危重症医学会成立（SCCM）。 1980年：西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。 1982年：欧洲危重症学会

3、成立。 1982年：陈德昌教授在北京协和成立第一张ICU病房。1984年正式成立ICU科。 2005年3月：重症医学分会正式成立。刘大为任主任委员。,三、 ICU的监护技术,1、ICU的分级监护 级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及2个器官 及以上者。 级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。 级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,ICU三级监测内容,三、 ICU的监护技术,2、床旁监护设备和技术（是生物医学测量技术、电子传感技术、通迅技术、计算机技术的综合运用） 常用的监测技术：心电监护、血流动力学监护、呼吸功能监测、颅内压监测、胃粘膜PH值、经皮血气分析。 现在的监护仪已能采用各类电极、生物医学传感技术进行监测的项目有：心电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、血氧饱和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多指标。,心电监护仪：旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准12导同步分析监护， 能及时发现心肌缺血及心律失常。 心电监护注意事项 1、皮肤准备：皮肤须干燥清洁，较脏者应用肥皂擦洗，并用干

4、毛巾擦干，有 胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗。 2、电极片放置：应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。上肢电 极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在 胸廓最低肋骨水平或髋部。避开心前区及置锁骨下V管的位置。 3、导线：从颈部引出而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。 4、常见故障： 交流电干扰：可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。 肌电干扰：可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。 基线漂移：可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。 振幅过低：可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。 5、不能代替常规心电图检查。,脉搏血氧饱和度（SpO2）监测,SpO2是一种无创、可靠、反应快速、操作简单的监测指标，能连续动态地观察机体氧合状况，了解机体氧合功能，尽早发现低氧血症，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，为临床抢救及护理提供依所据，临床上应用广泛。 正常值：成人95-97%。新生儿：91-94% 基本原理：血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度相关。,脉搏血氧饱和度（SpO2）监测,结果判断： SpO2在以下情况下会出现

5、误差： 严重低氧（低于70%） 探头位置及外周血管收缩：寒冷、交感兴奋或血管收缩药物（用耳垂更合适）应用引起血管强烈收缩时，可不显示或不准确。 因肢体活动发生接触不良。 静脉搏动：侧卧位时肢体静脉回流受阻、右心衰、三尖办关闭不全、或CVP过高者等，致静脉充血，SpO2往往偏低。 出现异常血红蛋白时，如碳氧Hb或正铁Hb：碳氧Hb症还可出现于吸烟者或长期滞留ICU的患者中，读数偏高。正铁Hb可能是先天性，也可能是药物如硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于85%时读数偏低，小于85%时读数偏高。 某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响结果：皮肤太黑或黄胆，及甲油，读数偏低。 贫血（Hb5g）及末梢灌注差（休克、低体温）时，信号弱，可出现误读。 其他影响因素：外部光源干扰，电灼、电刀使用，肢体颤动等。,血糖监测,目标：4.4-6.1mmol/L，允许：6.7-8.3mmol/L 监测血糖：根据病情而定 静脉用胰岛素：血糖在6.1-8.3mmol/L，用0.5-1U/H。大于12mmol/L时用3U/H。任意时间血糖下降大于50%，胰岛素应用亦应下调50%以上，及时复

6、查血糖。,四、人工气道的建立和管理,（一）建立人工气道 目的： 预防和解除上呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。 气管保护性机制（咽反射、喉反射、气管反射、隆突反射）受损者，如意识不清或昏迷者可预防呕吐物或口鼻腔分泌物误吸。 便于呼吸道分泌物的清除。 为机械通气提供一封闭管道。,人工气道分类：,简易人工气道：口咽、鼻咽通气道 气管插管（经口、经鼻） 气管切开 环甲膜穿刺置管,气管插管：,物品准备：喉镜，不同型号气管导管（检查有无漏气、远端涂石蜡油），导丝，10ml注射器，牙垫。 插管深度：男：23CM（23-26，身材高大者加1） 女：21CM（20-22） 经鼻者加4-5CM 导管型号：一般男：7.5-8.0，女 7.0 -7.5，经鼻者减0 .5 确认导管插入气管：听、看。 气囊注气、接呼吸机。 固定：用蝶形胶布固定于面颊部及下颌部。,经口与经鼻插管优缺点比较,经口： 优点：操作简单、迅速，利于紧急情况下 置管，导管较粗，吸痰易，并发症少。 缺点：不易固定，易脱位、脱出，清醒病 人不易耐受，牙垫也增加了病人不适。 口腔护理困难，影响经口进食，气囊 充气后会阻断发声，影响语言沟通。,经口与

7、经鼻插管优缺点比较,经鼻： 优点：易固定，病人能耐受，易于口腔护理， 不会发生病人咬住气管插管的危险。 缺点：操作较复杂，不易迅速置管，使用持管钳 易损坏气囊，并发症相对较多（出血、鼻 窦炎等）。,气管切开：,优点：易于固定且较安全，多能耐受，适于长期 需人工气管的病人，易于口腔护理，病人 可经口进食，导管短、粗，易于吸痰，解 剖死腔小，气道阻力小，易于鼻咽分泌物 引流 缺点：创伤大、操作复杂，局部伤口需特殊护 理，颈部留有瘢痕，并发症多（出血、皮 下气肿、纵膈气肿、气胸、切口感染）,人工气道对病人的不利影响：,破坏了呼吸道的正常防御机制，易肺部感染。 抑制正常咳嗽反射，使分泌物在大气道潴留，误吸的分泌物也不能有效清除，极易发生肺部感染及呼吸道梗阻。 不能语言交流 病人自尊受到影响，极有必要帮助患者建立自信。,（二）人工气道的管理,气囊的管理： 成人气管粘膜动脉灌注压为30mmHg， 毛细血管静脉压为18mmHg， 淋巴管压力为5mmHg 超过30mmHg血流阻断引起粘膜缺血坏死，超过18mmHg将引起静脉回流受阻，引起粘膜水肿，超过5mmHg将阻断淋巴回流，引起粘膜水肿。 高容量低压

8、气囊导管使用。 可使用气囊压力计测量气囊压力，使最高不超过18mmHg（25cmH2O）。 气囊压力过高则气管粘膜易受损，过低则影响潮气量、易发生误吸、气囊周围滞留物渗入肺入。 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力称为最小封闭压力（MOP）。,气囊的管理：,寻找最小封闭压力（MOP）基本步骤： 将听诊器放于颈部喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气。 逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-0.5ml，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，然后再注入0.25-0.5ml气体，此时气囊压力为MOP。 确认MOP后，气囊压力不般不需作调整，但当出现漏气或气道峰压或PEEP水平明显改变时，需重新确认MOP。,气囊的管理,最小漏气技术（MLT）：气囊充气后，吸气时有少量气体漏出。 步骤： 将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止。 然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少许漏气为止。 优点：避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。同时减少了气道损伤的发生。 缺点：易发生误吸，气囊周围滞留物渗入肺入，影响潮气量 。,气囊的管

9、理,关于气囊是否定期放气的问题 因为气囊放气5分钟仍不可能恢复局部血流，且需要PEEP较高的呼衰患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持；另外气囊放气后声门下分泌物的误吸等原因，因此目前不建议定期放气充气。 非机械通气时，要定时充气放气，或将气囊压调到较低压力，甚至气囊不充气。 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物。 不在喂养后1-2小时内对气囊放气。,吸痰护理,1、吸痰管的选择原则： 材料应对粘膜的损伤小， 吸痰管摩擦力小，以利于通过人工气道 足够长，远端能达人工气道远端或隆突 远端光滑，侧开口，以减少粘膜损伤 吸痰管外径不应超过人工气道内径的一半，如吸痰管直径过大，负压吸引时，吸痰管周围卷入的空气较少，易导致肺萎陷或肺不张。,吸痰护理,气道负压吸引的操作步骤 注意无菌操作（戴无菌手套，无菌吸痰管，无菌冲洗盐水），绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸管再吸气道。 吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备，机械通气者给3分钟纯氧。 吸痰管插到气管导管远端前不能带负压，以免过度抽吸气引起肺萎陷。 插入吸痰管过程中如感到有阻力，则应将管子略退1-2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。 在吸痰管逐渐退出过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少粘膜损伤，且抽吸更有效。 吸痰管在气道内的时间不应大于10-15s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应大于20s。 抽吸时应密切注意心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸，并吸入纯氧。有时甚至出现心跳停止。 气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。,吸痰护理,吸痰主要并发症 低氧血症：吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，而从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，故易至低氧血症。表现为心动过速或过缓，或心律失常，全身发绀，SpO2下降。预防：预充氧；用Y型接管，使吸痰时不中断氧供，使负压抽吸时，从吸痰管周围卷入的气体仍为含较高氧的气体。 心律失常：与低氧血症引起心肌缺血或气管粘膜受刺激后致迷走神经兴奋有关。 低血压：吸痰管刺激气管粘膜或隆突，引起气管或隆突反射，使患者出现阵发性咳嗽样动作，并伴有心动过缓，导致静脉回流和心排血量减少，出现低血压。 肺萎陷或肺不张：负压抽吸时，如吸痰管周围没有足够空气卷入，易致肺萎陷或不张。吸痰管径过大或负压过大易于发生。应选合适吸痰管或合适负

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