重度哮喘的定义、评估和治疗课件
25页1、重度哮喘的定义、评估和治疗,附录:2015GINA支气管哮喘更新要点,定义,ERS/ATS工作组关于年龄6岁者重度哮喘的定义 在过去的 1年需要指南建议的全球哮喘创议( GINA)45级哮喘药物治疗 大剂量吸入性糖皮质激素( ICS)联合长效 2受体激动剂(LABA)或白三烯调节剂 /茶碱或全身激素治疗50%的时间,以防止变成未控制哮喘,或即使在上述治疗下仍表现为未控制哮喘。,未控制哮喘须至少符合以下一条,症状控制差:哮喘控制问卷( ACQ)评分持续 1.5,哮喘控制测试(ACT)评分 20(或 GINA指南定义为 “非良好控制 ”); 频繁重度发作:在过去 1年中 2次或以上全身激素治疗(每次超过 3天); 严重发作:在过去 1年中至少 1次住院、入住重症监护室( ICU)或接受机械通气; 气流受限:适当停用支气管扩张剂后,一秒钟用力呼气容积(FEV1)80%预计值同时 FEV1与用力肺活量(FVC)比值( FEV1/FVC)降至正常值下限(70%)。得到控制的哮喘在上述大剂量 ICS或全身激素(或联合生物制剂)减量时恶化。FEV1FVC是评价气流受限的一项敏感指标。,诊断,第 1阶
2、段:确定哮喘诊断并识别难治性哮喘 重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为 “难治性”哮喘、但对其中的混杂因素进行合理诊治后,病情可获极大改善的病例。因此指南推荐,表现为 “难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理。,诊断,第 2阶段:鉴别轻度与重度哮喘 当哮喘的诊断得到证实、合并症得到诊治后,重度哮喘的定义为 “需要大剂量 ICS另加一种控制药物 和(或)全身激素 以防止其变成未控制哮喘,或在该治疗下仍表现为未控制哮喘 ”。这一定义包括那些曾充分试用过上述治疗但因无反应而停药的病例。 对于6岁以上患者,“金标准或国际指南推荐的治疗 ”是大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和(或)长期全身激素作为基本治疗。,诊断,第 3阶段:确定重度哮喘是否得到控制 没有满足未控制哮喘诊断标准的患者,如果在激素减量时哮喘恶化,也符合重度哮喘的定义。符合这一定义,预示着患者具有高度的未来风险、来自疾病本身的风险(哮喘发作和肺功能丧失)以及药物不良反应的风险。,评估,难控制性哮喘的评估是要点所在,内容包括: 确定“难治性 ”哮喘者哮喘诊断的必要评估;
3、对混杂因素和合并症的合理评估; 初步确定可能对优化治疗有用的表型。,评估,第 1步:明确哮喘诊断 对于哮喘的诊断,医生应持一定的怀疑态度。据文献报告,非哮喘性疾病被误诊为未控制哮喘的比例高达 12%30%。评估应从细致的病史采集开始,重点是哮喘相关症状,包括呼吸困难(及其与运动的关系)、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。此外,应了解疾病发作的触发因素以及相关环境或职业因素。在成人,可能被误诊为哮喘或与哮喘相关的疾病包括功能失调性呼吸困难 /声带功能异常、慢性阻塞性肺疾病( COPD)、过度通气伴惊恐发作、充血性心力衰竭、药物不良反应、支气管扩张 /囊性纤维化等。,评估,第 2步:评估合并症和促成因素 鉴于文献报告治疗不依从率高达 32%56%,因此对所有难控制哮喘患者都应评估其治疗依从性。吸入装置使用不当亦属常见并应引起重视。 重度哮喘与变应性 /变态反应的相关性比轻度哮喘弱。变态反应与哮喘严重程度的相关性在儿童中更为明显。 对于所有患者,明确特异性免疫球蛋白(Ig)E、过敏原暴露与症状间有无关联,有助于识别促进哮喘症状和发作的因素。 与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促成因素包括:鼻
4、-鼻窦炎 /(成人)鼻息肉、声带功能异常、吸烟 /吸烟相关疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高通气综合征、胃食管反流病(症状性)、肥胖、激素、心理因素、药物等。 除与哮喘相关的合并症外,对于长期重度或难控制性哮喘患者,应对其治疗所致合并症,尤其大剂量吸入和全身激素相关合并症进行评估。,评估,第 3步:识别哮喘表型 哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾病,并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。 嗜酸粒细胞炎症、变应性 /辅助性T细胞( Th)2型免疫反应及肥胖,是在考虑哮喘治疗时可能有用的特征或表型。 通过现有方法,可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型。前述特征中,除血嗜酸粒细胞外,生物标志物检测由于操作复杂因而临床应用受到限制,且其在识别有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面的用途仍须进一步证实。,ERS/ATS工作组重度哮喘诊治问答,Q1 对于具有重度哮喘症状的患者,若无已知的特殊检查指征 基于病史、症状和(或)其他检查结果,应常规进行胸部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)吗? 推荐意见:对于成人及儿童重度哮喘患者,如果根据病史
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