陈余清教授-糖皮质激素在呼吸系统

1、,糖皮质激素在呼吸系统 疾病中的合理应用 蚌埠医学院第一附属医院 陈余清,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,抗炎 抗过敏 抗纤维化 免疫抑制 抗毒素及抗休克,呼吸系统疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，作用强，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度COPD。 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。 静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素（ICS）的剂型,气雾剂(pMDI): 二丙酸倍氯米松气雾剂； 布地奈德气雾剂； 丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。,不良反应：声嘶及咽部刺激感； 口咽喉部霉菌感染； 长期高剂量吸入可致皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密 度降低，有可能抑制4-10岁患儿生长发育。 有报导吸入激素与白内障和青光眼的发生有关。 对策： 吸药后用清水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂或加用储雾罐能减少口咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。 注意

2、：目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结核）的发生率。伴有活动性肺结核患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。,呼吸疾病吸入激素注意事项,药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。 可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用。 无需患者主动吸气配合，适用于轻中度哮喘，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸疾病雾化吸入激素方法,普米克令舒 布地奈德雾化混悬液 PulmicortRespules 成人：1mg/d, Bid 儿童：0.5mg/d,Bid,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘 特发性间质性肺炎（IIP） 肉芽肿性间质性肺疾病： （结节病、外源性过敏性肺泡炎、 Wegener肉芽肿等） 放射性肺炎 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺嗜酸细胞增多症（ABPA等） 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 肺孢子菌肺炎（PCP） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜

3、上2受体的合成。,正常人,哮喘,病例分享,患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘” 。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。 入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。 肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。 血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。 胸片及心电图正常。,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射 2.中剂量ICS长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟

4、鲁斯特钠(慢性持续期哮喘) 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的持续哮喘的首选药。 常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。 一般布地奈德400g/d，二丙酸氟替卡松250- 500g/d能较好的控制哮喘. 妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级 ）,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；慢性持续哮喘吸入大剂量ICS联合治疗无效。作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙3060mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。 起效时间：至少4h起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。 维持剂量：泼尼松10mg/d。,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作； 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧

5、疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，q8h48h，（80160mg/d）2d。有效后激素减量50%3d，改口服甲泼尼龙8mg bid5天。总疗程约7-14d。过渡到吸入激素剂型。或：,哮喘的激素治疗-静脉给药,氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，q8h24h（4001000mg/d），有效后减量。总疗程7-14d。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。 停用全身激素： 无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天) 内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,特发性间质性肺炎（IIP）,包括： 特发性肺纤维化（IPF） 非特异性间质性肺炎（NSIP） 隐源性机化性肺炎（COP） 急性间质性肺炎（AIP） 脱屑性间质性肺炎（DIP） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RBILD） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）,特发性间质性肺炎（IIP）激素治疗,适应症：NSIP、DI

6、P及COP； IPF急性加重期； UIPIPF激素疗效较差。 用法： NSIP、DIP、COP、UIP/IPF： 泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。 维持剂量：泼尼松10-15mg/d。 UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。 IPF急性加重期：见后 治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则疗效差。,糖皮质激素在IPF中的应用,IPF是IIP最具代表性的疾病 过去认为IPF的发生是一种慢性炎症的结果，应抗炎治疗 现认为是由于尚未明确的刺激致序贯性肺损伤，反复过度的损作修复最终致肺纤维化，抗炎的作用受到质疑。 早期研究：激素对IPF有效率1/3，近期研究：IPF患者不论单用或联用免疫抑制剂，均未能改善IPF的肺功能和提高生存率。但也无充分证据证明其完全无效， UIP和NSIP可能共存于同一个患者，而NSIP对激素治疗有效，如在开始治疗时就放弃激素治疗实在不应该。,糖皮质激素在IPF中的应用,用法： 一般泼尼松0.5mg/kg/d,口服4周；泼尼松0.25

7、mg/kg/d,8周；减至泼尼松0.125mg/kg/d，或 0.25mg/kg/qod 维持剂量：泼尼松10-15mg/d。 IPF急性加重期：甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3d后减为125mg/d,同时联合CTX，每3周500mg，如减量期联用环孢素更好，可预防再度发生急剧恶化，提高存活率。总之，48周减至维持量。 治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则疗效差。 疗程： 一般治疗3月后观效，如患者耐受好，无并发症，无不良反应，继续用至少6个月；已用612月个月以上者，若病情恶化，就停用或改用、合用其他药物；如病性稳定或改善，应维持原治疗；一般多主张联合用药。治疗满18个月如继续治疗应个体化。,糖皮质激素在IPF中的应用,疗效判定： 1、反应良好或改善：症状减轻，活动能力增强；胸片或HRCT异常影减少；肺功能和PaO2较长时间保持稳定，参考数据：肺总量、肺活量增加10%，或增加 200ml；DLCO增加 15%；SaO2增加4%;心肺运动试验中PaO2增加4mmHg，具有2项者为肺生理功能改善。 2、反应差或治疗失败：症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽，胸片或HRCT

8、示异常影增多，特别是蜂窝肺或肺动脉高压。肺功能恶化参考数据：肺总量、肺活量下降10%，或下降200ml；DLCO下降15%；SaO2下降4%;心肺运动试验中PA-aO2增加4mmHg，具有2项者为肺功能恶化。,结节病激素治疗,结节病是肉芽肿性ILD的代表性疾病之一，病理基础是肉芽肿性炎症，有多种炎症细胞和细胞因子参与发病，对激素的反应良好。 约2/3的结节病有自愈的倾向。应用激素治疗在减量过程中或停药后复发率高达20%70%，长期激素的不良反应多。 大量的研究证实，激素可改善结节病的临床症状和胸部影像指标，即使对数年未治疗的慢性患者也有一定的效果。可见激素是一把双刃剑。,结节病激素治疗,适应证：根据ATS/ERS结节病治疗标准，下列情况符合 肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化，持续性或进行性肺实质浸润，以及中、重度肺功能损害的期、期结节病患者； 眼结节病；中枢神经系统结节病；心肌结节病；持续高钙血症。 方法：一般初始泼尼松30-40mgd；有心肌、中枢神经系统及肺严重损害者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。治疗3个

9、月仍无反应，则快速减量并终止使用激素。 疗程：一般应维持至少1年。,Wegener肉芽肿激素治疗,早期以肉芽肿为主而无全身血管炎病变证据者用SMZCO有较好的效果。2片，Bid ,14天可见明显效果。如治疗8周无改善，加用泼尼松4060mg，qod； SMZCO在常规治疗后预防复发也有效。 首选CTX：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。 激素辅助治疗： 1、诱导期： 泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； 病情重者甲泼尼龙1g3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。,放射性肺炎激素治疗,放射性肺炎与放射面积、放射量、放射速度和放射的方法均有密切关系。 放射性肺炎病理变化分为： 急性放射性肺炎改变；放疗后12月，少数长达放疗结束后6月。 慢性纤维化病变 一量发生放射性肺炎，应立即用激素治疗： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程不少于6周； 重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴，症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对慢性放射性肺损伤效果差。,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。 治疗首先脱离或避免抗原接触。 急性型：泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。 亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。 慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。,COPD稳定期激素治疗,适应症： 长期规则吸入激素较适用于FEV150%预计值（级和级）并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。可减少急性加重频率，改善生活质量。联合2受体激动剂，比各自单用效果好 TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能

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