类风湿关节炎-(临本)

1、结缔组织病和风湿性疾病,类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA),王新云副教授 滨州医学院附属医院风湿免疫科,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）,概 述,风湿性疾病增加家庭和社会负担,Discomfort 痛苦,Dollar lost 经济损失,Drug toxity 药物中毒,Disability 残疾,Death 死亡,尚不完全清楚 （一）感染因子： 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释

2、放细胞因子 分子模拟(molecular mimicry) （二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明 与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,病 因,（三）机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程,发病机制,RA的发生是多因素共同作用的结果,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细 胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和 骨破坏 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,病 理,正 常,滑膜炎,【病理】,滑膜炎,80%患者3550岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节

3、炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,关节表现,晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity),类风湿结节 位于关节隆突及受压部位 表明疾病活动,【临床表现】,关 节 外 的 表 现,【临床表现】,关 节 表 现,关节肿,关节畸形 多见于晚期病变,心包炎 胃肠道症状 与服药有关 肾 较少累及 神经系统 脊髓和周围神经 血液系统 贫血 干燥综合征 干燥性角膜炎,【临床表现】,关 节 外 的 表 现,级：能照常进行日常活动和各项工 作 级：可进行一般的日常生活和某种 职业工作，但参与其他活动受限 级：可进行一般的日常生活，但参 与某种职业工作或其他活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能 力均受限,美国风湿病学会,关 节 功 能 障 碍 分 级,类风湿血管炎,【临床表现】,血管炎,Episcleritis is present i

4、n the superficial layers of the nasal portion of the eye.,血管炎,vasculitis,肺 间 质 病 变， 结 节 样 改 变， 胸 膜 炎,【临床表现】,关 节 外 的 表 现,手关节畸形常见有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand ),关节表现尺侧偏斜,关节表现-畸形(Deformity),左手MCP尺侧偏斜、半脱位, 双手背肌有肌肉萎缩,第、手指关节天鹅颈样畸形 第 纽扣花样畸形,关节表现,关节表现-天鹅颈样畸形,关节表现,关节表现纽扣花样畸形,关节表现-畸形(Deformity),进行性加重的关节破坏:一位60岁女性RA患者右PIP3 7年内的变化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,同一患者右腕关节的变化,3/1989,

5、11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,不同部位关节炎的表现,峰谷畸形,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,颞颌关节,主要表现为局部疼痛、肿胀和张口受限，以致患者不敢咀嚼,颞颌关节受累 致张口受限,关节外表现,1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统 3. 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎,关节外表现之血管炎,关节外之肺脏表现,肺间质改变,以及肺大泡形成,4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性,7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,血液系统：贫血、血小板

6、增高 Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,实验室和其他检查,血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标,自身抗体检查,类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF,类风湿因子（RF）：是诊断类风湿关节炎的指标之一。只有70%的类风湿关节炎RF阳性。其他疾病及部分健康人RF也阳性。随着病情发展，RF的滴度可增高； 值得注意的是： RF（-）不能排除RA的诊断； RF（+）也不能诊断RA,抗角蛋

7、白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗角蛋白抗体谱,名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,RA相关的自身抗体,其他免疫学检查,免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106

8、/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变,其他辅助检查,关节X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况,影像学检查,关节影像,X线,ECT,女性，RA4年，未正规就诊的X线骨质破坏关节变形,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析 2009ACR/EULAR分类标准和评分系统,诊断标准,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排

9、除其他关节炎即可诊断为RA,2009年EULER /ACR classification for RA,关节受累情况（0-5） 评分 1个大关节 0 2-10个中大关节 1 1-3个小关节 2 4-10个小关节 3 10个关节(至少1个小关节） 5,血清学（0-3）,RF和抗CCP均（） 0 RF和抗CCP低滴度（+）2 RF和抗CCP高滴度（+）3 高滴度 血清学定义为正常上限3倍,滑膜炎的病程（0-1）,6周 0 6周 1,急性时相反应物（0-1）,CRP或ESR正常 0 CRP或ESR快 1,患者评分6分或以上可确诊RA,标准补充说明,关节炎定义为肿胀或压痛 远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。 大关节包括肩、肘、髋、膝和踝关节。 小关节包括第二至第五跖趾关节、近端指间关节、拇指指间关节和腕关节。,新标准有何不同特点？,基于患者数据资料及专家的一致意见基础上开发的标准。 去除对称性，晨僵和类风湿结节。 强调在未出现侵蚀性的早期。 考虑了受累关节类型，强调小关节和MTP关节。,新标准与87年标准相比,初步的研究结果表明新标准能有效地诊断更多的 积分的患者将会发展成持续和关节破坏性病变。 新标准提供了早期诊断和治疗的可能。,RA临床缓解标准,1晨僵时间低于15分钟。 2无疲劳感。 3无关节疼痛。 4无关节压痛或活动时无关节痛。 5无关节或腱鞘肿胀。 6ESR（魏氏法）女30mm/h,男20mm/h 符合以上6项中的5项或5项以上至少连续2个月为临床缓解。,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)

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