门急诊病历书写内容及要求
35页1、门诊病历书写规范,济宁市第一人民医院,门(急)诊病历书写基本要求,门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,门(急)诊病历书写基本要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。,门(急)诊病历书写分类,首诊记录:首诊记录指患者所就诊疾
2、病在本医疗机构为首次就诊,内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。,复诊记录,患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录,可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者,当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。,留观记录,应在门(急)诊病历续页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由相关医师书写。,抢救患者病历记录,对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括:抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等; 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会
3、诊抢救意见并签名; 记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应签名。,死亡患者病历记录说明,对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡的患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡前的重要检验结果,确切的死亡时间记录到时、分,死亡原因分析及最大可能的死因,死亡诊断,记录医师签全名。,门急诊病历重点要求,一般项目,病史采集,体格检查,辅助检查,诊断,处理,一般项目,门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。,病史采集,主诉 现病史 既往史,主诉,主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法; 伴发症状; 诊治过程和疗效;,既往史,特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明,体格检查,详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等) 与本病有鉴别意义的阴性体征,辅助检查,记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的
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