急外-护理查房
35页1、,护理查房之,严重多发伤,潘莉(指导老师) 王海燕 李珊,查房目的:通过本次查房了解34床的现 状,更好的做好优质护理 查房时间:2015-09-10 查房地点:急诊外科 参加人员:白衣天使,相关知识 29,早期:专业救护队伍(120),我院救治:急外,救治过程,外院救治:省二院,一般情况,姓名:张翰宇 性别:男 床号:34床 年龄:18岁 住院号:02609104 入院原因:车祸伤9小时入院 入院日期:2015年8月26日 诊断: 严重多发伤,病史,现病史:上午九点左右乘车 时与一轿车相撞,被从副驾车 座位甩出并车身压住,具体受 伤制不详,送往二院,家属为 进一步诊断转至我院,门诊完 善相关检查后拟“多发伤”,,既往史:无 家族史:无 过敏史:无,AIS-ISS计分法 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常可观准确评价的公认 的分级标准,因为任何一个分级标准都不能全面准确的反应 创伤刺激的复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法,创伤严重 程度的计分值必须AIS-ISS计分大于或等于16,B超,CT,肝脾+双肾+腹腔彩超 诊断意见: 腹盆腔积液 脾脏回声不均 建议进
2、一步检查,入院检查(8.26),颅脑CT平扫+胸部CT平扫+上腹部CT平扫+下腹部CT扫 诊断: 脑实质未见明显出血及挫伤征象 肝脾边缘积液及脾脏混杂密度影,考虑挫伤 左肾盂扩张、左肾筋膜增厚,考虑挫伤 胰尾增粗,挫伤待排 腰椎右侧横突骨折,建议三维进一步检查,1 腹壁闭合性损伤,创伤性脾破裂4级 肾挫伤3级,胰腺损伤2级,左侧肾上腺挫伤 脾破裂,胸部外伤 2 轻度颅脑损伤 3 T12-L4右侧横突骨折 4 肺挫伤 5 全身多处软组织损伤,入院诊断,COURSE OF DISEASE(病程),04,2015-9-2 17:42胸外科会诊,床旁行左侧胸腔闭式引流术,取左侧第五肋间腋中线左1.5cm切口,局麻后分离至胸腔,置入28号胸引管,见黄褐色胸液引流,水柱波动良好,无气泡,术后监测生命体征,予DXM10mg iv,02,后,患者在局麻下行脾动脉栓塞术+加肝脏左肾造影术于1:00安返病房,右侧腹股沟纱布加压包扎,氧气3L/min吸入,医嘱于输血浆500mi,输毕未见不良反应,05,2015-9-7 16:00家属陪同外出B超下定位穿刺,左上腹胰体尾引流管,引出暗血性液体,03,2015
3、-8-27 1:20患者在局麻下行左下腹穿刺置管术(9.10拔出),并予胃肠减压(9.7下午予拔出),均引流通畅,妥善固定,生长抑素加以应用,01,34床张翰宇,因车祸9小时,于2015-8-26 17:45由外院转入急诊外科(携带尿管,9.10拔出,后又插入),入室后,于相关处理,辅助检查,1,2,3,4,5,6,血常规检查,生化检查,胸腹水检查,血淀粉酶,心电图、大便常规、引流液普通培养+药敏,影像学检查:颅脑、胸部、上腹部、下腹部CT平扫,BIOOD ROUTION EXAMINATION(血常规),BIOCHEMICAL TEST (生化检查),胸腹水常规,BLOOD ON POWDER ENZYME(血定粉酶),心电图检查,大便常规检查,引流液检查,AUXILIARY EXAMINATION,2015-8.29 胸部CT,2015-9-2胸部 CT,加入造影剂后,SUMMARY(2015.9-10),A,LOREM,B,LOREM,C,LOREM,D幻,LOREM,医嘱予:一护,禁食水,24小时记尿量(24h淡黄色尿4600ml)胸引管(0ml),左上腹胰体尾(350ml)绝
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