急外-护理查房
,护理查房之,严重多发伤,潘莉（指导老师） 王海燕 李珊,查房目的：通过本次查房了解34床的现 状，更好的做好优质护理 查房时间：2015-09-10 查房地点：急诊外科 参加人员：白衣天使,相关知识 29,早期：专业救护队伍（120）,我院救治：急外,救治过程,外院救治：省二院,一般情况,姓名：张翰宇 性别：男 床号：34床 年龄：18岁 住院号：02609104 入院原因：车祸伤9小时入院 入院日期：2015年8月26日 诊断： 严重多发伤,病史,现病史：上午九点左右乘车 时与一轿车相撞，被从副驾车 座位甩出并车身压住，具体受 伤制不详，送往二院，家属为 进一步诊断转至我院，门诊完 善相关检查后拟“多发伤”，,既往史：无 家族史：无 过敏史：无,AIS-ISS计分法 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常可观准确评价的公认 的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确的反应 创伤刺激的复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重 程度的计分值必须AIS-ISS计分大于或等于16,B超,CT,肝脾+双肾+腹腔彩超 诊断意见： 腹盆腔积液 脾脏回声不均 建议进一步检查,入院检查（8.26）,颅脑CT平扫+胸部CT平扫+上腹部CT平扫+下腹部CT扫 诊断： 脑实质未见明显出血及挫伤征象 肝脾边缘积液及脾脏混杂密度影，考虑挫伤 左肾盂扩张、左肾筋膜增厚，考虑挫伤 胰尾增粗，挫伤待排 腰椎右侧横突骨折，建议三维进一步检查,1 腹壁闭合性损伤，创伤性脾破裂4级 肾挫伤3级，胰腺损伤2级，左侧肾上腺挫伤 脾破裂，胸部外伤 2 轻度颅脑损伤 3 T12-L4右侧横突骨折 4 肺挫伤 5 全身多处软组织损伤,入院诊断,COURSE OF DISEASE（病程）,04,2015-9-2 17:42胸外科会诊，床旁行左侧胸腔闭式引流术，取左侧第五肋间腋中线左1.5cm切口，局麻后分离至胸腔，置入28号胸引管，见黄褐色胸液引流，水柱波动良好，无气泡，术后监测生命体征，予DXM10mg iv,02,后，患者在局麻下行脾动脉栓塞术+加肝脏左肾造影术于1:00安返病房，右侧腹股沟纱布加压包扎，氧气3L/min吸入，医嘱于输血浆500mi，输毕未见不良反应,05,2015-9-7 16:00家属陪同外出B超下定位穿刺，左上腹胰体尾引流管，引出暗血性液体,03,2015-8-27 1:20患者在局麻下行左下腹穿刺置管术（9.10拔出），并予胃肠减压（9.7下午予拔出），均引流通畅，妥善固定，生长抑素加以应用,01,34床张翰宇，因车祸9小时，于2015-8-26 17:45由外院转入急诊外科（携带尿管，9.10拔出，后又插入），入室后，于相关处理,辅助检查,1,2,3,4,5,6,血常规检查,生化检查,胸腹水检查,血淀粉酶,心电图、大便常规、引流液普通培养+药敏,影像学检查：颅脑、胸部、上腹部、下腹部CT平扫,BIOOD ROUTION EXAMINATION（血常规）,BIOCHEMICAL TEST （生化检查）,胸腹水常规,BLOOD ON POWDER ENZYME（血定粉酶）,心电图检查,大便常规检查,引流液检查,AUXILIARY EXAMINATION,2015-8.29 胸部CT,2015-9-2胸部 CT,加入造影剂后,SUMMARY（2015.9-10）,A,LOREM,B,LOREM,C,LOREM,D幻,LOREM,医嘱予：一护，禁食水，24小时记尿量（24h淡黄色尿4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰体尾（350ml）绝对卧床休息 治疗上：消炎，护胃，化痰，补液，生长抑素4.2ml/h持续泵入中 目前患者生命体征（9.10 15:00）平稳，呼吸在34次/分，体温37.7°c，P、BP、Spo2正常，,NURSING PHYSICAL EXAMINATION（9.10）,生命体征,头面颈评估,胸部评估,腹部评估,四肢评估,1 潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感染 2舒适的改变：与管道限制、疼痛高热有关 3营养失调：与长期禁食及高代谢有关 4皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 5自理能力下降：与活动受限及知识缺乏有关 6焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关,护理诊断,潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感染,P1:,I:,O:,密切观察患者生命体征 观察患者的呼吸、实验室检查及胸片情况，防止肺栓塞 观察患者的神志、意识等，防止脑栓塞的发生 观察患者下肢活动及末梢血运情况，预防下肢栓塞等 观察左上腹胰体尾引流管引流情况，颜色，形状，量，做好记录，如有异常，及时汇报值班医 观察各引流管引流情况，关注血红蛋白情况 指导患者有效咳嗽，防止肺部感染 观察尿管的引流情况，会阴擦洗BID 观察切口周围皮肤，保持干燥清洁，更换敷料时注意无菌操作,护理目标：及时发现潜在并发症，并对症处理,护理评价：无血栓、胰瘘、再出血发生，考虑 感染发生,舒适度改变：与管道限制、疼痛、体温偏高有关,P2:,I:,O:,护理目标：患者维持舒适状态,护理评价：不舒适较前好转,妥善固定各管道，并给予舒适卧位，可右侧卧位 腹部疼痛为主，现疼痛较前好转，（9.10 15:00疼痛值为2分，入院时3分，入院期间最高4分）医嘱于芒硝外服外敷Qd,指导病协助患者；患者主诉疼痛时，做好生命体征及腹部体征的观察，遵医嘱用药 现患者体温偏高，9.10 15:00 37.7度，做好对症处理（9.4，7:00体温38.5，医生知，协助患者温水擦浴，更换床单及衣服，后较前好转）,P3:,I:,O:,护理目标：患者营养状况良好,护理评价：患者目前总蛋白低，较前好,营养失调：与长期禁食及高代谢有关,定期评估患者营养状况：血浆蛋白，血糖，血电解质等（由于患者长期卧床，无法称体重） 肠外营养：目前以卡文1440ml+维生素B6 0.2g+维生素C2g+KCL20ml（9.3预约消化内科置鼻长管，考虑现情况暂缓） 高热时，予以积极对症处理，减少自身代谢,皮服完整性受损的危险：与长期卧床有关,P4:,I:,O:,现Braden评分16分（入院时16分） 保持床单位的清洁，保持皮肤的干燥清洁 指导患者适当床上活动，做好各班皮肤完整性交接 加强营养，卡文iv.gtt；（预约消化内科，胃镜下插管）,护理目标：保持皮肤完整,护理评价：后背擦伤，贴膜保护中,P5:,I:,O:,护理目标：患者日常生活得到满足,护理评价：患者日常生活得到满足,自理能力下降：与活动受限及知识缺乏有关,目前（9.10）日常生活评估评分35分（入院时20分） 协助口腔护理BID，会阴擦洗BID 指导并协助患者日常生活护理 讲解适当活动的重要性,恐惧：与环境陌生及疾病预后有关,P6:,I:,O:,护理目标：患者焦虑减轻,护理评价：焦虑仍存在，较前好转,心理护理：加强巡视病房的次数，多与患者交流，向其介绍相似案例，树立自信心，保持乐观 宣教：介绍病房环境，自我介绍，告知科室技术力量，介绍室友认识，减轻对环境的陌生 音乐疗法：鼓励患者听自己喜欢的音乐，分散注意力，减轻焦虑 分散注意力：目前患者是看自己喜欢的节目为主,脾破裂合并胰伤 白冰 张英莲,相关知识,THE END,Thank you,
