高血压病的综合诊治课件

1、1,高 血 压 病,PRIMARY HYPERTENTION,2,一 定 义,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 继发性高血压(secondary hypertension)：不到5%。 原发性高血压(primary hypertension， essential hypertension)亦称为高血压病：病因不明（95以上）。,3,二 血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999）,类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8580 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压(ISH) 140 90,4,二 血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999）,类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 亚组：临界高血压

2、140149 9094 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,5,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure （JNC 7）,JAMA 2003; 289,6,或 100,160,2期高血压,或 90-99,140-159,1期高血压,或 80-89,120-139,高血压前状态,和 80,120,正常,舒张压 mmHg,收缩压 mmHg,血压分类,JNC 7: 成人血压的分类和治疗,7,1、正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。,说明,8,2、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所

3、得的平均值为依据。 4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。,9,美国少年儿童高血压诊断参考标准,年龄（岁） 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 112 (118) 74 (82) 116 (124) 76 (84) 122 (130) 78 (86) 1012 126 (134) 82 (90) 1315 136 (144) 86 (92) 1618 142 (150) 98 (98),说明：要避免对少年儿童过早地诊断高血压，对于血压升高无靶器官损害者，进行非药物方法治疗，继续随访，血压持续升高，超过括号中读数时，要考虑给予药物治疗。,10,三 流 行 病 学 Epidemiology,11,11.88%,7.73%,5.11%,高血压患病率,1979年,1959年,1991年,12 10 8 6 4 2 0,西方国家,中 国,15% 20,12,高血压发病率,4,11,21,44,54,64,65,0,10,20,30,40,50,60,70,18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80

4、+,年龄（年）,高血压发病率（%）,收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,高血压是发病率最高的临床综合征之一,13,70% 59% 34%,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000),我国1991 年普查：,城市：36.3% 17.4% 4.2% 农村：13.7% 5.4% 0.9%,知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%),14,70% 59% 34%,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000),我国最新资料统计：,44.7%， 28.2% 8.1%,知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%),15,四 病因及发病机制,尚未阐明 在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致。,16,（一）血 压 的 调 节,一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。,心输出量 周围血管阻力,17,（二） 遗 传 学 说,多基因隐性遗传 原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的

5、多因素疾病。,18,（三）肾素血管紧张素系统(RAS),Ang,血管紧 张素原,Ang,小动脉平滑肌收缩,醛固酮分泌增加,交感神经兴奋,血压增高,组织中RAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用,19,（四）钠与高血压,食盐摄人量与高血压的发生密切有关, 高钠摄人导致血压升高常有遗传因素参与。 机制：尚不清楚。 细胞外液容量增加，心排血量增加； 血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高。,20,（五）精神神经学说,交感神经活动增强,小动脉收缩,RAS激活,血压升高,21,（六）血管内皮功能异常,PGI2,EDRF（NO）,前列环素,内皮源性舒张因子 （一氧化氮nitic oxide）,血管 舒张 物质,血管 收缩 物质,内皮素(ET1),血管收缩因子(EDCF),血管紧张素等,22,(七) 胰 岛 素 抵 抗 insulin resistance,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象 胰岛素的以下作用可能与血压升高有关： 使肾小管对钠的重吸收增加。 增强交感神经活动。 使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激

6、血管壁增生肥厚。,23,（八） 其 他,肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。,24,五 病 理,心排血量增加和全身小动脉张力的增加,小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄),心、脑、肾缺血损伤,促进动脉粥样硬化的形成及发展,主要累及中、大动脉,25,26,中膜,弹性 增生,27,增厚的内膜,脂质沉积,管腔,28,心肌梗塞-肥厚心脏的横断面,29,30,颅 内 出 血,31,32,脑 梗 塞,33,直 接,间 接,心 脏,冠状动脉粥样硬化性心脏病,左心室肥厚扩大 （高血压心脏病）,34,六、临床表现及并发症,1、症状： 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣 特点： 起病缓慢，可多年无症状； 症状与血压不一定平行。,（一）一般表现,35,2、体征： 2、主动脉瓣区SM，或收缩早期喀喇音。有LVH者可闻及S4。,36,（二）并发症 的表现 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。 、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾

7、功能损害。 、血管：主动脉夹层，破裂可致命。,37,七、实验室检查,1诊断高血压病需进行下列检查： 血、尿常规，肾功能、血尿酸、 血脂、血糖、电解质、心电图、 超声心动图、胸部X线和眼底检查。,38,眼 底 检 查,目前采用KeithWasener眼底分级法， I 级：视网膜动脉变细、反光增强； 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫； 级：上述血管病变基础上有眼底出血、 棉絮状渗出； 级：上述基础上出现视神经乳头水肿。 大多数患者仅为I、级变化。,39,2动态血压监测 ambulatory blood pressure monitoring，ABPM,40,2动态血压监测 ambulatory blood pressure monitoring，ABPM,41,正常值可参照以下正常上限标准： 24小时平均血压值13080mmHg， 白昼均值13585mmHg，夜间12575mmHg。 夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。,42,中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高， 伴明显靶器官损害或

8、严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失（非杓型）。 在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；诊断“白大衣性高血压”（white coat hypertension)，,43,八 诊 断 和 鉴 别 诊 断,44,类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,（一）原发性高血压分级和危险度分层,45,在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高血压。 24小时平均血压值 13080mmHg,46,高血压危险性分层,其它危险因系和疾病史,1级 SBP 140-159或 DBP 9099,2级 SBP 160-179或 DBP 100109,3级 SBP180或 DBP110, .无其它危险因素,低 危,中 危,高 危, 12个危险因素,中 危,中 危, 3个以上危险因素或TOD或,高 危,高 危,极 高 危, A C C,极 高 危,极 高 危,极 高 危,10年内卒中或心血管病危险性：低危15%，中危1520%，高危2030%， 极高危30%； TOD:靶器官损害 DM：糖尿病 ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病）,极 高 危,47,心血管病危险因素 （用作危险性评估）,收缩压和舒张压水平（1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 TC5.72mmol/L (220mg/dl),糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）,总胆固醇,48,靶器官损害（TOD） Target organ damage,左心室肥厚(心电图、超声心动图、线)； 蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl；106177mmolL)； 超声或X线有动脉硬化斑块的证据(颈动脉、髂动脉、腹动脉、主动脉) 视网膜动脉全面或灶性狭窄,49,伴随的临床情况（ACC）,脑血管病 * 缺血性脑卒中 * 脑出血 * TIA 心脏病 * 心肌梗塞 * 心绞痛 * 冠脉重建术 * 充血性心衰,肾脏病 * 糖尿病肾病 *

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