ecmo在危重儿童中的应用-卢秀兰

1、ECMO在危重儿童中的临床应用,湖南省儿童医院急救中心 卢秀兰,概述,ECMO的发展 体外生命支持的种类 ECMO的原理 ECMO的适应症 ECMO的并发症,ECMO的发展 1953 Cardiopulmonary Bypass Gibbon 1956 First Blood Gas Interface Clowes 1960 Silicone Membranes Kolobow 1965 First ECMO Infant (Failed) Raskin 1972 First ECMO Success Hill 1976 First Neonatal ECMO Bartlett 1989 Extra Corporeal Support Organization (ELSO) Established USA Michigan,体外生命支持的种类 CPB (Cardiopulmonary bypass) ECMO (Extracorporeal membrane oxygen) ECLA (extracorporeal lung assist) CPS (cardiopulmonary

2、support) ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) VAD (ventricular assist devices) ECCO2 (extracorporeal CO2 removal),ECOM的原理,MO,CPB,ECMO的设备,泵 氧合器-膜肺 空气氧气混合器 水箱 监视器 插管、管路 不间断电源,ICU KIT RFC,Sprinter Cart (for ECMO/ PLS applications),ROTAFLOW HARDWARE SYSTEM,2019/4/20/ ARI,ECMO的运行模式,ECMO Modes,按照ECMO支持的方式和目的，可分为两种： 静脉动脉ECMO（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA ECMO） 静脉静脉ECMO（veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV ECMO）,V-A方式ECMO,VA ECMO：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后经动脉插管

3、注入体内，可维持较高的PaO2，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持（心、肺均要支持的患者需选择此项插管），常用的插管方式有三种： 股静-动脉插管 颈内静脉-颈总动脉插管 中心插管，即右心房-升主动脉插管,V-A方式ECMO,1股静脉股动脉ECMO： 将静脉插管从股静脉置入，插管向上延伸至右房，引出的静脉血在氧合器中氧合，经泵驱动从股动脉注入体内。可将80%回心血引流至氧合器，降低肺动脉压和心脏前负荷。 该方法在临床较为常用，但也存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点，另外肺循环血流骤然减少，使肺的血液淤滞，增加了肺部炎症和血栓形成的危险性。（South-north syndrome）目前认为在ECMO治疗中维持一定的肺血流和肺动脉压力，有利于肺功能和结构的恢复。,股静脉-股动脉+颈内静脉：回路有两条，提供一部分血经过肺循环，改善脑和心灌注,V-A方式ECMO,2颈内静脉颈动脉转流： 是目前婴幼儿ECMO最常用的方法。由于右颈部血管对插管有很强的耐受力，一般通过颈内静脉插管，经右房将血液引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。 优点是可降低肺动脉压力，依赖人工呼吸的成

4、分少，适用于严重的呼吸衰竭者。不足之处为非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定，插管拔管操作复杂。,V-V方式ECMO,VV ECMO：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统，两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管。 可代替肺功能为低氧的血液提供氧合（对心功能正常而仅有严重的肺损伤的患者），同时把呼吸机参数设置为可接受的最低范围，以最大限度的减少呼吸机所致肺损伤。常用的插管方式有两种（主要提供肺支持） 通过两根插管，股静脉-右颈内静脉插管 通过一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一进一出。（容易出现再循环的问题）,V-V方式ECMO,V-V ECMO的优点： 1、不需动脉插管，减少了潜在动脉栓塞以及动脉供血远端区域缺血。 2、没有动脉插管，不需要结扎或者修补动脉，拔管后保存了供血区域的血流。 3、提高肺循环血液的氧分压，且不影响血流动力学，避免了ECMO支持期间长期平流血液灌注。,ECMO的适应症,支持:,休息:,维持有效循环, 减少心脏做功 减少药物应用,ECMO对心脏的作用,降低后负荷 降低前负荷 增加心收缩,血供难保证 速度较慢 效果有限,使用大量活性药,的弊病,弊

5、病,心脏术后早期的心力衰竭 术后不能撤离体外循环 重症监护室的应用，在使用血管活性药物后仍病情危重的患儿： 代谢性酸中毒 尿量仍少 各种原因引起的心脏骤停 非手术后引起的心力衰竭 心肌炎 心肌病 药物中毒等,新生儿和儿童心脏疾病的适应症,年龄和大小 没有明确地规定，患儿只要能够耐受传统的体外循环进行心脏手术 不能选择ECMO 不可逆性疾病 延长CPR 特殊情况 病人准备进行心脏移植或器官捐献者 ECMO被认为是进行器官移植的桥梁,新生儿和儿童心脏ECMO的适应症,支持:,休息:,有效气体交换,高氧损伤 机械损伤,ECMO 对呼吸的作用,氧中毒,机械 损伤,作用 有限,常规急性呼衰治疗的缺陷,新生儿呼吸衰竭 平均气道压*FiO2*100 氧合指数（OI）= PaO2 CMV OI HFOV OI OI=20可考虑ECLS OI=60ECLS的适应症 OI=40ECLS的适应症 一般选择VVECMO,非心脏疾病的适应症,绝对 致命的染色体疾病（Lethal chromosomal disorder） 不可逆的脑损伤（irreversible brain damage） 不能控制的出血或先天

6、性凝血病（Uncontrollable bleeding or pre-existing coagulopathy） 相对 不可逆的器官损伤（除非可以进行器官移植） 小于34周的早产儿 患儿因为疾病导致不良预后可能性特别大 需要治疗小组进行讨论，权衡利弊，仍后再决定是否置管选择治疗,新生儿呼吸衰竭使用ECMO的禁忌症,没有绝对适应症，但是建议发生呼吸衰竭后在使用呼吸机支持治疗7天内进行ECMO 患儿伴随有慢性呼吸衰竭（BPD、肺气肿、囊性纤维化）时应该权衡： 患儿入PICU前的状态 移植情况等,儿童呼吸衰竭,近期进行神经外科手术或存在活动性颅内出血 颅内出血是常见的禁忌症 近期有外科手术或外伤 降低使用抗凝剂的风险 注意的问题： 年龄和大小 大于30天，小于18岁 体重一般没有要求，但是对于极度肥胖的（100kg）除外，因为此类患儿需要特殊的床位和存在置管困难 血管的大小是限制ECMO使用的重要因素,儿童ECMO的禁忌症,哮喘持续状态和其他原因导致的CO2过高 治疗持续的高碳酸血症和在ARDS治疗时使用肺保护治疗方法时 在进行肺保护治疗时使用比较低的流量就能使CO2达到正常化,移出CO

7、2的适应症,在气管支气管术后ECMO的作用是在呼吸机参数非常低的情况下充分移出CO2 对于器官支气管断裂修复术后的患儿，为促进断裂缝合口愈合，可以使用ECLS，从而可拔出气管导管，一般拔出约35天,气管支气管成型术后的支持治疗,纵膈肿块（Mediastinal masses） ECLS会应用于：纵膈肿块导致气道压迫时进行气管插管存在高风险时 先天性膈疝（Congenital Diaphragmatic Hernia，CDH） 当CDH患儿发生膈肌发育不良，导致腹腔器官组织（胃、肠道、和/或肝脏）进入胸腔内而引起肺发育不良时： ECMO被应用于CDH术前合并肺功能差的患儿,肺,心,脑,功能 恢复,经济 能力,建立ECMO前必须慎重考虑,并发症,并发症分类,机械性并发症,氧合器功能障碍 插管的问题 血栓形成 空气栓塞 血泵功能障碍 其它：泵管破裂 血液滤器故障 热交换器故障 接头破裂,患者相关的并发症,出血：颅内出血、消化道出血、鼻腔出血等 肾功能不全（最常发生在上机后2448小时） 感染 神经系统并发症 溶血 循环系统 肺部（肺不张等） 肢体末端缺血,Case 25 22 29 34 18 21,ECMO in Fuwai Hospital,ECLS Centers & Cases (ELSO Registry July 2014),湖南省儿童医院院间转诊信息 化网络平台应用,申请用户名和密码,将信息发到QQ群内，群号414310339，群名为儿童医院院前转运 加入群后，大家把自己医院名称发到群里 群主会回复，院间联系的用户名和密码,转出（申请）医院使用流程,http:/ 2、提交转诊申请,转出病人病例回访,谢谢！,

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