酸碱平衡紊乱与血气分析王灵z课件

1、血气分析及酸碱平衡紊乱,黔东南州人民医院：王灵,医疗行为的实施,对化验指标的准确翻译决定你的治疗方案,血气分析,血气分析是临床处理危重病人最常用的监测方法，使用频率甚至超过其他任何一个指标！ 甚至向心电监护仪一样持续及动态得监测。 血气分析=为我们指明方向 证明我们正确的医疗行为,雷度ABL800,PH lac PO2(A-a） PO2 ABE P50 PCO2 SBE K+ cHCO3 NA+ Hct CL+ SaO2 (动、静脉） Ca+ AG,采血2-3ml， 采血后要把标本与空气隔离，针尖立即刺入橡胶塞 立即检测,检验科血气检查 VS 床旁血气检查,送检验科 放置时间长短不一；送检路途相对较远，不能很好防震荡、溶血； 不能实际反映出与患者相吻合的温度、FIO2；不能及时检验；等待报告结果时间较长。,采集血气样本后,床旁检验 采样时间灵活；血样标本量少；受影响因素少；简化采样流程，避免因工作量增大或者缺乏相应送检人员影响检测，耽误病情治疗；快速准确的提供可靠依据；,血气分析,广泛应用于重症医学、麻醉、外科、呼吸、消化、儿科、急诊、心脏内外科等领域。,正常情况下,靠缓冲系统和调节功

2、能使人体动脉血pH维持在7.357.45的弱碱性环境,这种维持体液酸碱相对稳定的生理过程叫酸碱平衡 病理情况下，可引起酸碱超负荷或严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，这一病理过程叫酸碱平衡紊乱。,酸碱的调节,1、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成 表1 血液缓冲系统：,五种中最重要的是H2CO3/HCO3- 占53% 可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲,2.肺的调节 H2CO3 CO2透过血中枢H+刺激呼 PaCO2 脑屏障 吸中枢 呼吸 中枢 CO2 刺激外周化学感受器 主A体 呼吸 颈A体 深快 (PaO2,pH亦可刺激) PaCO2 H2CO2 3.肾的调节：排酸保碱 1) 泌H+，回收HCO3：（H+ 激活碳酸酐酶） 2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：（H+激活谷氨酰胺酶） 3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42- H2PO4： 4：11：99 （pH7.4） (pH4.8),反射性,在碱中毒时也可通过-润细胞排HCO3保H+方式进行调节,4. 组织细胞对酸碱平衡的调节作用 (

3、Role of cell) 离子交换： H+ K+和Cl- HCO3-的交换,K+,H+,返回,常用指标及意义 （一）pH值和H+ H+太低，不便，常用pH 定义：H+浓度的负对数 正常值与意义 （极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限） 酸中毒 7.40 碱中毒 正常 pH值在正常范围 正常人 代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱,基本参数-PH,在纠正酸碱失衡时，治疗应达到满意范围为PH 7.307.50 如果血液中的pH小于7.2或者高于 7.55, 病人就需要重症监护治疗,酸中毒,碱中毒,呼吸或代谢性因素引起pH的改变,HP意义及临床,PH小于7.35：各类休克，AECOPD，各种原因导致组织低灌注。通气不足等。 PH大于7.45：癔症，机械通气过度通气，碱中毒等,（1）补碱的原则 当pH 7.64，死亡率 90%。,PO2,定义：血液中物理溶解的氧产生的压力，是评价氧合功能的综合指标。 正常值：80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降,基本参数-PaO2,I 型呼衰：PaO2 50mmHg pO2低于30mmHg以下即有生命威胁 。 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见

4、于以下两种情况 （1）若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg，可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg，提示呼吸衰竭。 举例 鼻导管吸O2流量2 L/min，PaCO245mmHg,PaO280 mmHg，FiO20.210.0420.29，氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg，提示呼吸衰竭。,PaO2与缺氧,指各种原因导致动脉血氧分压低于同龄人下限，正常值范围：100（0.3年龄） 5 mmHg 临床分度： 轻度 正常下限60mmHg 中度 6040mmHg 重度 小于40mmHg 一般PaO2低于60mmHg，称为呼吸衰竭。,PO2增高？降低？,降低吸氧浓度 影响氧输送的各个环节均可影响PO2降低,PaCO2 （动脉血CO2分压） 定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值与意义： 通气过度 （4.39-6.25Kpa） 通气障碍 CO2排出 35-45mmHg CO2潴留 呼碱 40mmHg 呼酸 （或代酸代偿） (5.32KPa) （或代碱代偿）,pco2与临床,判断2型呼吸衰竭 2016中国气道管理指南

5、专家共识： 呼气末CO2监测是确定气管插管在气管内的较好方法， 临床最常用于判断通气障碍,代谢性指标：SB、AB、BE S.B.：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate） 全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合， PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量 A.B.：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate） 指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCO3含量 正常值和意义 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代碱 正常 正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿） AB ABSB 呼碱（或代酸代偿）,BE：碱剩余（base excess） 定义：在标准情况下，将1升全血标本滴定pH至7.4时所 需酸或碱的量 需用酸滴定 BE正值 需用碱滴定 BE负值 正常值及意义： -3+3mmol/L 代酸 0 代碱 （负值） 正 常 （正值） BE=BB 全血BE= ABE 细胞外BE=SBE,阴离子间隙A.G. （anoion gap） 定义：血浆中未测定的阴离子 与未测定的阳离子的差值 Na+ + UC = Cl+HCO3

6、+ UA UA UC = Na+ (CL+ HCO3) = 12 mEq/L （ mmol/L）,评价阴离子间隙升高与 HCO3- 降低的关系,计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 如果 AG / HCO3- 2.0,则可能并存代谢性碱中毒。 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正,正常值：124 mEq/L 意 义：AG：意义不大 AG （1）区分代酸类型： AG正常型、AG型 （2）帮助诊断: AG 16 AG代酸 高AG代酸 高AG代酸合并代碱 高AG代酸合并高氯性代酸 高AG代酸合并呼酸 高AG代酸合并呼碱 呼酸合并高AG代酸、代碱 呼碱合并高AG代酸、代碱,SaO2,氧饱和度 oxygen saturation 指氧合血红蛋白对有效血红蛋白的容积比。 动脉血氧饱和度（SaO2）：95%98%。 静脉血氧饱和度（SvO2）：60%85%。,中心

7、静脉血氧饱和度ScvO2,从中心静脉抽取 比SvO2高5-15% 反映组织代谢 早期发现休克并指导液体复苏,ScvO2,项目编号：2013J48 中心静脉血氧饱和度监测在肺水肿病人的应用价值 王万灵 王灵 李雪峰 王春艳 朱婕,乳酸,动脉血乳酸 1-1.6mmol/L 反映组织代谢 早期发现休克并指导液体复苏 其水平可以反映病情危重程度，与高死亡率相关 动态监测乳酸计算6小时乳酸清除率更有价值,P50O2,P50增加，氧与Hb亲和力，Hb易释放氧。 P50O2降低，提示氧离解曲线左移，氧与Hb亲和力 ，Hb易结合氧，但不易释放氧。 因此P50降低时，尽管SaO2较高，而实际上组织同样缺氧。 例如急性一氧化碳中毒，亚硝酸盐中毒。,P(A-a)O2（Alveolar-arterial oxygen tension gradient）,P(Aa)O2=(PIO2PaCO21/R)-PaO2 临床意义：P(Aa)O2正常者，吸空气进为弥散功能障碍；吸纯氧时为解剖分流增加。分流量每0.01（10）可产生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2 P(A-a)O2是肺换气功能指标,P(A-

8、a)O2,肺泡动脉氧分压差在急性有机磷农药的应用价值-王灵，王万灵，王振华,判断低氧常用指标,PaO2： 小于60mmHg； SaO2： 氧饱和度 PaO2/FiO2： 小于300。 P（A-a）O2 ： 吸空气时，10mmHg左右；吸纯氧时， 60mmHg。,病 例 某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP 170/110mmHg。 化验检查：pH 7.30 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.7mmol/L,代碱合并高AG代酸 例 某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.40 PaCO2 40mmHg HCO3- 25mmol/L Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mmol/L AG = 140-(25+95) = 20 mmol/L AG = 20-12 = 8 mmol/L HCO3- = 25-24 mmol/L,实际HCO3-(缓冲前) = 25 + 8 = 33mmol/L 27 代碱,潜在HCO3- =实测HCO3- + AG,故该病例为AG型代酸代碱 糖尿病补碱过多也可发生代碱+AG型代酸 若不看AG与潜在HCO3-,很可能判断为无酸碱失衡,非常重要： （一）定酸、碱中毒 （二）定呼吸性、代谢性 （三）定代偿性、失代偿性 （四）定单纯性、混合性 （五）血气指标的基础 1、总的指标 pH、H+ 2、呼吸性指标 PaCO2 3、代谢性指标 SB、AB、BB、BE 4、与电解质有关指标 AG （六）得出结论,肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L AG29 PaCO2 66mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.35 肺心病PaCO266 mmHg 呼酸 AG=29 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并代碱 AG+实测HCO3- 24+0.5PaCO22.5 1

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