2014临床本科第二次麻醉课程

1、,麻 醉 学,济宁医学院附属医院 张志龙 Tel: 18678766852,表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻。 局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉。,局部麻醉方法,区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。,局部麻醉方法,神经阻滞,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞 实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症,椎管内麻醉,硬膜外隙阻滞麻醉 蛛网膜下隙阻滞麻醉,腰 麻,硬膜外麻醉,两者均能提供良好的体表止痛和肌松，但不能完全消除内脏牵拉反应，是一种不完全的麻醉，麻醉中病人的神志保持清醒,椎管内麻醉解剖,脊椎重叠 脊柱 椎体 脊椎 椎孔 椎弓 椎孔的连接构成椎管 椎管内主要为脊髓,（一）脊柱和椎管,平卧位时，C3和L3位置最高，T5和S4最低,椎管内麻醉解剖,（二）韧带,棘上韧带 棘间韧带 黄

2、韧带,椎管内麻醉解剖,（三）脊髓、脊膜与腔隙,椎管内麻醉解剖,软膜、蛛网膜、硬膜 蛛网膜下隙：软膜与蛛网膜之间，止于S2 蛛网膜下隙麻醉（spinal anesthesia）：又称脊椎麻醉或腰麻 硬膜外隙：硬膜与椎管内壁之间，上：枕骨大孔；下：骶裂孔 硬膜外隙麻醉 (epidural anesthesia),椎管内麻醉解剖,（四）根硬模、根蛛网膜和根软膜,椎管内麻醉解剖,前根：含运动、交感传出纤维，由脊髓前角发出 后根：含感觉、交感传入纤维，传向脊髓后角 C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1,（五）脊神经,椎管内麻醉的机制和生理,脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。 脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系 对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。,（一）脑脊液,脑脊液压力 平卧时不超过100mmH2O 侧卧位时，为70170mmH2O 坐位为200300mmH2O（1.962.94Kpa）,椎管内麻醉的机制和生理,（一）脑脊液,成人的脑脊液约为100150ml 6070ml存在于脑室 3540

3、ml存在于颅蛛网膜下腔 脊髓腔内脑脊液的容积约为2535ml,椎管内麻醉的机制和生理,（一）脑脊液,脊神经被阻滞后，相应区域出现麻醉作用 阻滞作用的先后顺序：交感神经、感觉神经、运动神经 麻醉平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉平面。 脊神经在体表的节段性分布：,椎管内麻醉的机制和生理,腰麻 脊神经根和脊髓表面 硬膜外阻滞 脊神经根,药物作用部位脊神经根,椎管内麻醉的机制和生理,麻醉平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定痛 觉消失的范围 交感神经 感觉神经 运动神经,椎管内麻醉的机制和生理,麻醉平面与阻滞作用,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响：如运动神经阻滞的水平过高，肋间肌和膈神经(C3-5)都被阻滞，将导致通气不足甚至呼吸停止 对循环的影响： 交感神经阻滞小动脉扩张周围阻力血压； 交感神经阻滞静脉扩张相对的血容量不足回心血量血压； 交感神经阻滞后，副交感神经兴奋性增强，出现心率下降；在心加速神经被阻滞后更明显 对其它系统的影响：恶心、呕吐和尿潴留,蛛网膜下隙阻滞,又称腰麻 分类 给药方式：单次法、连续法 麻醉平面：低平面（T10或以下）、中平面

4、（T4T10）、高平 面（T4或以上） 局麻药的比重：根据局麻药的比重与脑脊液比重的关系，分为轻比重、等比重、重比重（脑脊液的比重是1.003-1.009 ） 鞍麻：臀部及会阴部,腰麻常用药物,普鲁卡因：100150mg，5% 丁卡 因：1015mg，0.33%，1:1:1 布比卡因：1015mg，0.5%0.75% 以上三种药物也可配成轻比重液使用,麻醉平面的调节,病人的体位：在注药后5-10分钟内完成，15分钟后调节无效 穿刺间隙：L3、4，L3最高，T5和S4最低 注药速度：每5秒1毫升,术中并发症,血压下降和心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐：麻醉平面过高血压下降、呼吸抑制脑缺氧呕吐中枢兴奋； 副交感神经兴奋胃肠蠕动增强； 牵拉腹腔内脏； 辅助用药引起,术后并发症,常见的并发症： 腰麻后头痛：主要是由于脑脊液外漏引起的低压性头痛；预防措施有：操作时使用细针、麻醉后去枕平卧、术后注意补液； 尿潴留：主要是由于骶神经恢复较晚 不常见的并发症： 颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合症、化脓性脑脊膜炎,腰麻的适应症,适用于： 23小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术等,腰麻的禁忌症,

5、中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高 休克、穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作,硬膜外隙麻醉,单次法和连续法两种 适应症：胸腔和头面、颅脑手术不能用 禁忌症：同腰麻,硬膜外穿刺术,体位 穿刺成功的标志：阻力消失试验、毛细管负压试验 常用的局麻药：利多卡因、地卡因、布比卡因 注药方法：先注试验量3-5ml ，5分钟后无不良反应则可给予一次量，在麻醉作用快消失时，再注入第二次量,直入法,侧入法,穿刺点的选择,穿刺点应根据手术部位而定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙 连续硬膜外穿刺点，可比单次法低12个棘突间隙,各棘突位置的体表解剖标志,（1）颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突 （2）两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突 （3）肩胛角连线为第7胸椎棘 （4）两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰45棘突间隙突 向尾、向头数都行,各种手术选用穿刺间隙和导管方向,麻醉平面的调节,选择穿刺点：药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始时，就要考虑麻醉平面的问题 导管置入的方向 局麻药的容积和浓度 注药的方式 病人情况：年龄、妊娠、动脉硬化、脱水、恶病质等 其

6、它：局麻药的注射速度、浓度、体位等，注射药液的速度每秒钟0.30.75ml,术中并发症,全脊髓麻醉 局麻药中毒反应 血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相同 呼吸抑制 恶心呕吐,全脊麻,概念：局麻药误入蛛网膜下腔，使全部脊神经甚至部分颅神经发生阻滞，称为全脊麻 发生率：平均为0.24,（0.120.57%） 表现：所有脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。多在注药后数分钟内发生，不及时处理可发生呼吸心脏骤停,全脊麻典型的临床表现,胸口紧逼感，或觉心口憋闷 说话有气无音，渐至不能说话。 下肢及胸腹肌麻痹 呼吸困难，通气量减弱 全身皮肤转暗，乃至紫绀 神志消失 脉搏细速 严重低血压 心跳停止，呼吸停止,全脊麻,机制：针尖或导管误穿破硬脊膜未发现将局麻药大量注入蛛网膜下隙一系列生理改变呼吸心跳骤停,全脊麻的处理原则,维持循环功能：补液、升压、强心 维护呼吸功能：面罩加压给氧，辅助呼吸或人工呼吸 呼吸循环功能维持稳定，病人在2030分钟后可清醒,预防措施,（1）严格遵守穿刺、置管、给药的规程防止误入，回抽、或试验剂量 （2）穿刺给药前建立输液通路 （3）在给药后加强监测和观察

7、（4）早期发现有先兆征候，要立即处理，不能观望,术后并发症,神经损伤：一般在穿刺时就已出现，数周或数月自愈 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症,麻醉期间的监测和管理,（一）呼吸功能的监测 : 保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务 1.麻醉期间最容易、最先受影响的是呼吸功能 2 .麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理 3.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米汞柱，二氧化碳分压35-45毫米汞柱，血液PH7.4,麻醉期间的监测和管理,（二）循环系统：血压、脉搏、脉压、心电图、尿量 控制性降压：收缩压不低于80mmHg，或平均动脉压5065mmHg之间；或降低以基础血压的30%为标准,麻醉期间的监测和管理,（三）体温 体温过高 体温过低 低温：浅低温（3235）、中低温 （2631 ）、深低温 （25 以下）,麻醉期间的监测和管理,（四）其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。电解质、血糖、凝血功能等,麻醉恢复期的监测和管理,监测：心电图、血压、呼吸和血氧饱和度 全麻后苏醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 恶心呕吐的处理,麻醉恢复期的监测和管理,术后低血压的原因 低血容量 静脉回流障碍 血管张力减低 心源性,麻醉恢复期的监测和管理,术后高血压的原因 疼痛 低氧血症 高碳酸血症 颅内压升高 既往高血压病史,THANKS FOR ATTENTION!,麻醉医师 手术病人的守护神！,谢谢 Thank You,4/20/2019,48,

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